Soins intensifs dans les pays à faibles revenus, un triste constat

Le terme de maladies tropicales englobe toutes les maladies qui surviennent sous les tropiques, qu'elles soient transmissibles ou non. Sous les tropiques, le poids des maladies infectieuses, notamment, la dengue, la leishmaniose, la schistosomiase et d'autres infections, ne cesse de s’alourdir. En 2004, 15 millions de personnes seraient décédées de maladies tropicales infectieuses et parasitaires, principalement dans les pays à revenu faible (PFR) ou intermédiaire avec notamment 700 000 décès dus au paludisme (en nette diminution depuis une dizaine d’années) et 1,6 million de décès dus aux maladies diarrhéiques.

Comme pour les autres maladies, les mêmes thérapies de soutien des fonctions vitales passent par les services de réanimation et soins intensifs (ICU : intensive care unit). Or dans les PFR, les rares données disponibles indiquent des taux de mortalité élevés et de grands difficulté pour l’accès à des ICU de qualité.

Des taux de mortalité de 30 à 80 % dans les ICU des pays à faibles revenus

Plus de 50% des pays à faibles revenus ne disposent pas de données sur leurs capacités en matière d’ICU. La capacité nationale en lits d’ICU est étroitement liée au budget national de la santé. Alors que les taux de mortalité dans les ICU des pays à revenus élevés diminuent et sont maintenant estimés à moins de 20 %, les taux de mortalité dans les ICU des pays à faibles revenus seraient de 30 à 80 %, en corrélation avec la baisse du revenu national. Ces taux de mortalité plus élevés peuvent être dus à une population de patients plus malades et / ou aux ressources cognitives, humaines et techniques plus faibles dans les ICU des PFR. Par ailleurs, la comparaison du degré de gravité des pathologies est difficile car les principaux outils d’évaluation tels que les score SOFA, SAPS et APACHE ont été développés dans des pays à hauts revenus en incluant des paramètres qui sont le plus souvent non disponibles dans les PFR.

Beaucoup plus d’infections nosocomiales et de BMR

Dans les PFR, les données épidémiologiques montrent un taux plus élevé d’infections nosocomiales et de bactéries multi-résistantes, tels que les staphylocoques dorés méthi-R se traduisant par une plus forte mortalité des patients infectés par rapport aux non infectés. En sus des bactéries, les infections à protozoaires comme les agents du paludisme, à virus comme la dengue, et à virus hémorragiques sont aussi source de sepsis. D’autres facteurs aggravant entrent en jeu : admissions tardives en ICU par manque de transport et d’équivalent du SAMU ; plus grand nombre de traumatismes ; manque d’équipements, de médicaments, de petits matériels à usage unique ; manque de moyens pour suivre les recommandations internationales en matière de sepsis et de traumatismes crâniens ; manque de personnels formés ; manque de techniciens biomédicaux ; manque de laboratoires et de banques de sang. L’OMS rapporte un manque de médecins et d’infirmiers dans 57 pays. Ainsi le Malawi avec 17 millions d’habitants et la Tanzanie avec 50 millions d’habitants ont respectivement 4 et 20 spécialistes en anesthésie et ICU. Imaginons la France avec une trentaine de ces spécialistes en tout et pour tout !

Classification des ICU

Niveau 1 : oxygénothérapie, monitorage non invasif, soins infirmiers plus intenses que dans un service d’hospitalisation (ce sont les ICU types de Médecins Sans Frontières, par exemple).
Niveau 2 : monitorage invasif et soins de support de base pendant une courte période.
Niveau 3 : large spectre de monitorage et de technologies de support des fonctions vitales.

Alors que faire ?

Tous les personnels devraient se conformer aux « précautions standards d’hygiène », comprenant l’hygiène des mains avec les SHA ou l’eau courante et le savon, avant et après chaque contact avec le patient, ce qui n’est presque jamais fait…

Un triage efficace et précoce (situé avant le bureau des formalités administratives et des paiements) devrait permettre d’identifier les patients en état critique sans délai, ce qui a permis dans un ICU du Malawi de réduire la moralité pédiatrique de 50 %.

Assurer une formation initiale et régulière des personnels selon un programme aux standards internationaux (comme le Health DHS – prise en charge des patients en état critique dans les pays à ressources limitées de Médecins Sans Frontières).

Assurer au moins le maintien de la liberté des voies aériennes chez tous les patients : PLS pour les patients inconscients, aspiration, oxygène délivré par des concentrateurs ou des bouteilles (surveillance par oxymétrie de pouls si possible), ventilation non invasive, ventilation mécanique seulement en mode volume contrôlé.

Au plan circulatoire, perfusion de cristalloïdes guidée par la palpation des pouls périphérique et le temps de recoloration capillaire…

Tristes tropiques

Il est estimé que des ICU de bonne qualité pourraient bénéficier à 70 % des patients qui actuellement y décèdent. Mais à quel prix et au détriment de quels autres secteurs de soins, en particulier primaires et préventifs, sommes-nous en droit de nous interroger, alors que dans les PFR les dépenses de santé ne dépassent pas 25 euros par personne et par an ?

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Baker T et coll. : Council of the World Federation of Societies of Intensive & Critical Care Medicine. Critical care of tropical disease in low income countries: Report from the Task Force on Tropical Diseases by the World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine. J Crit Care. 2017; 42: 351-354. doi: 10.1016/j.jcrc.2017.11.028.

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