Covid-19 : des précisions sur les myocardites post-vaccinales

Les vaccins anti-Covid-19 à ARN messager, BNT162b2 mRNA (Pfizer-BioNTech) et mRNA-1273 (Moderna), sont désormais très largement utilisés dans le monde. Leur efficacité est avérée et leurs effets indésirables sont certes fréquents, mais semblent essentiellement locaux ou bénins. La pharmacovigilance reste à l’affût d’évènements indésirables rares qui auraient pu passer inaperçus compte tenu de la rapidité avec laquelle ces vaccins ont été administrés à des centaines de millions de sujets après des études randomisées portant sur quelques dizaines de milliers de participants. C’est ainsi qu’ont été rapportés des cas de myocardite post-vaccinale en phase 4 qui n’ont rien de spécifique aux vaccins à ARN messager, puisqu’une telle complication au demeurant rare a pu être observée dans les suites de diverses vaccinations, plus particulièrement la vaccination antivariolique.

Une série de huit cas

Une série de huit cas est publiée en ligne le 16 juin dans Circulation, ce qui permet de se faire une idée sur les caractéristiques de ces réactions inflammatoires myocardiques post-vaccinales. Les huit patients, âgés de 21 à 56 ans, tous de sexe masculin, ont été hospitalisés en raison de douleurs thoraciques survenues précocement après l’administration d’un des deux vaccins à mARN. Une réaction systémique avec fièvre était survenue dans les 24 heures qui ont suivi la vaccination chez cinq patients, les douleurs thoraciques constantes, non positionnelles, non pleurales et invalidantes débutant entre les 48ème et 96ème heures. Dans sept cas sur huit, ces symptômes sont apparus après l’administration de la 2ème dose du vaccin. Les taux plasmatiques de troponine cardiaque étaient significativement élevés dans tous les cas avec un pic le jour suivant l’admission. La recherche du SARS-CoV-2 par RT-PCR est restée négative. La fraction d’éjection du ventricule gauche (< 50 %) était abaissée chez deux patients, cependant qu’il existait des anomalies de la contraction segmentaire dans cinq cas.

Diagnostic sur l’IRM cardiaque dans tous les cas

Une maladie coronarienne a été éliminée chez cinq patients par un coroscanner ou une coronarographie et dans tous les cas, l’IRM cardiaque avec injection de gadolinium a révélé un aspect tout à fait compatible avec le diagnostic de myocardite incluant le plus souvent un œdème myocardique. L’évolution a été rapidement favorable sans exception aucune mais un suivi à long terme a été instauré, en raison des incertitudes actuelles sur le pronostic. Les mécanismes de cette myocardite post-vaccinale qui n’est pas propre, on l’a dit, aux vaccins à mARN demeurent mystérieux, mais une réaction inflammatoire non spécifique est vraisemblable, à moins qu’il n’existe au sein du myocarde, une protéine qui, en termes de structure moléculaire, se rapprocherait d’une des protéines virales telles la protéine S (spike).

Il faut souligner au passage l’extrême rareté de cet événement indésirable. Si l’on se réfère à l’expérience étatsunienne au travers des rapports des CDC (Centers for Disease Control and Prevention) et de leur site spécifiquement dédié à la vaccination anti-Covid (Vaccine Adverse Event Reporting System (www.wonder.cdc.gov/vaers.html), il est fait état, pour 129 millions de vaccinés,  de 5 166 cas de douleurs thoraciques et de 399 cas de myocardite.

Dr Catherine Watkins

Référence
Larson A et coll. Myocarditis after BNT162b2 and mRNA-1273 Vaccination. Circulation 2021 ; publication avancée en ligne le 16 juin. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055913.

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Vos réactions (3)

  • Myocardite vraiment liée au vaccin ?

    Le 23 juin 2021

    En regardant la littérature sur les myocardites virales on apprend que l’incidence est environ de 2/Mo. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32127272/)

    Est ce que les 399 cas sur 129 Mo de vaccination (3/Mo) peuvent vraiment être attribués au vaccin ? Certes la période de vaccination est plus courte que une année. Mais aussi il y a probablement une vigilance accrue. L’avenir nous montrera si vraiment Il y a une relation causale …..

    Dr Constantin Schizas

  • Données adultes en Israël

    Le 24 juin 2021

    Les myocardites post-vaccinales étaient très inhabituelles en pré-covid avec une exception : La vaccination anti-VARIOLIQUE*, si souvent citée. Elle était alors essentiellement ENZYMATIQUE et Asymptômatique «1/10 000 »

    *Faix DJ et coll . Prospective safety surveillance study of ACAM2000 smallpox vaccine in deploying military personnel. Vaccine 2020;38(46):7323–30 doi: 10.1016/j.vaccine.2020.09.037

    Les myocardites en climat SARS-CoV-2 symptomatique sont notoires à tout age.
    Avec les 2 plateformes ARNm, il est possible que la description des seules formes symptomatique (Douleur thoracique) SOUS-évalue la problématique.

    Les 8 observations détaillées par le Dr C Watkins portent sur l’ADULTE et sont issues d’un recueil collaboratif : Italie (Milan : N=4) et USA (Rochester : N=4)
    • La survenue exclusive ou presque après SECONDE dose mARN, précoce (J3), rappelle que l’interprétation préliminaire des données après première* dose doit être prudente.

    *Simpson CR et coll . FIRST-dose ChAdOx1 and BNT162b2 COVID-19 vaccines and thrombo cytopenic, thromboembolic and hemorrhagic events in Scotland. Nat Med. 2021 Jun 9. doi: 10.1038/s41591-021-01408-4

    • On peut y noter , comme en Israël , que le seul cas après 1ière injection (J2-40ans-Pfizer) survient chez un primo-infecté : C’est la seule BIOPSIE myocardique rapportée : Normale.
    • Le terrain (HOMME jeune en bonne santé) devient régulièrement mentionné : Ce MONOPOLE MASCULIN reste mystérieux et n’est pas sans rappeler la disparité rapportée en pré-vaccinal.
    Ces données issues du travail analysé méritent d’être confrontées aux quelques travaux de vaccino-vigilance maintenant disponibles en vie réelle : Ces myocardites (péricardites) n’étaient PAS mentionnées dans les phases 3 pivots du fait de leur RARETE, à fortiori pour les plus jeunes (<16ans : Pfizer/BioNTech , <18ans : Moderna) qui en étaient légitiment exclus, comme les femmes enceintes.

    1- Bilan des myocardites-péricardites (MP) ADULTES post-Pfizer/BioNTech en ISRAEL*

    * Abu Mouch S et coll . Myocarditis following COVID-19 mRNA vaccination. Vaccine. 2021 Jun 29;39(29):3790-3793. doi: 10.1016/j.vaccine.2021.05.087
    6 observations rapportées pour 4millions de vaccinations complètes, 5 après SECONDE dose 6 HOMMES jeunes en bonne santé (16-45ans), PAS de diagnostic étiologique alternatif malgré une enquête extensive, 6 IRM, une évolution toujours rapidement favorable.

    2- Une recommandation univoque* rappelée par les auteurs : ARRET SPORT 3 - 6mois
    *Ammirati E et coll . Management of Acute Myocarditis and Chronic Inflammatory Cardiomyopathy : An Expert Consensus Document. Circ Heart Fail. 2020 Nov;13(11):e007405. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.120.007405

    Dr JP Bonnet

  • Données pédiatriques post-Pfizer/BioNTech aux USA

    Le 26 juin 2021

    Marshall M et coll. SYMPTOMATIC Acute Myocarditis in Seven Adolescents Following Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccination. Pediatrics. 2021 Jun4:e2021052478. doi: 10.1542/peds.2021-052478

    L’ouverture US de Pfizer/BioNTech aux 12-16 ans (FDA 10/5/2021) autorise une évaluation préliminaire «vie réelle» de sa tolérance : la paucité des adolescents secondairement inclus en phase 3 ne permettait pas de dégager incidence et à fortiori imputabilité des intolérances potentiellement sévères, sous le radar.

    Cette évaluation doit être d’autant plus exigeante que le bénéfice sanitaire individuel est unanimement reconnu comme très incertain en l’absence habituelle de co-morbidité.

    Les cardiopédiatres français nous indiquaient dés MAI 2020 que l’existence des rares « KAWA-COVID » pédiatrique post-infectieux potentiellement létaux, mais aussi « NEURO-COVID » " pourrait être un frein à la COMPLIANCE VACCINALE " :

    Belhadjer Z et coll . Acute heart failure in multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) in the context of global SARS-CoV-2 pandemic . Circulation. 2020 May17 Aug4;142:429 –436 doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048360
    Leur remarque doit être gardée en mémoire

    La publication préliminaire des 7 premières Myocardites-Péricardites (MP) post-Pfizer / BioNTech chez les 12-18ans US nous surligne quelques faits CONSTANTS :
    A- Contextualisation : RARETE
    652 758 12-18ans US ont reçus depuis plus de 2 semaines leur seconde injection Pfizer / BioNTech . Les biais de sur (médiatisation et notoriété) ou sous (passivité) déclaration doivent être gardés en mémoire

    B- Terrain :
    • Exclusivement des garçons en bonne santé : 7 / 7
    • 14-19ans (M:17ans) à confronter à l’age des nouveau adolescents éligibles (12-16ans)
    • SANS CO-MORBIDITE : NON PREVISIBLE à ce jour
    • 2 à 4jours (M:2j1/2 ) après SECONDE injection Pfizer/BioNTech

    C- Manifestation(s) :
    • Clinique : DOULEUR THORACIQUE constante : INFORMATION A DONNER AUX JEUNES GARCONS VACCINES
    • Biologique : Ni thrombopénie ou hyperéosinophilie : cette dernière était présente dans les MP après vaccination anti-variolique, si souvent citée
    • Enzymatique : TROPONINE toujours élevée
    • Electrique : sus décalage ST constant , 1 bradycardie sinusale , une dissociation AV
    • Echocardiographique : NORMALE (hors péricardite) 6/7 , sans anomalie coronaire (1/7 hypofonction VG modérée 47%)
    • IRM cardiaque pathologique 7/7 : prédominance de l’œdème (7/7) et du retard de réhaussement (7/7)
    Pas de biopsie myocardique compte tenu de l’évolution favorable rapide

    D- ABSENCE D’ELEMENT en faveur d’une infection active par SARS-CoV-2 :
    Ce point a été souvent négligé dans la publication des premières thromboses-thrombopénies autoimmunes post-plateformes adénovirales
    • Pas de Covid ou contage antérieur documenté
    • PCR négatives (7/7) et sérologies (nucléocapside) négatives (6/6)
    • Par contre sérologies (spike) POSITIVES (4/4)
    • Absence de critères de « multisystem inflammatory syndrome in children » (MIS-C)

    E- ENQUETE ETIOLOGIQUE (virologique) extensive : Pas de diagnostic alternatif sur la base de ce qui doit rester , comme les « MIS-C » , un diagnostic d’EXCLUSION

    F- TRAITEMENT(s) EMPIRIQUE(s) :
    • Ni oxygéno-requérance , Ni inotropes
    • AINS , de retour : 6/7
    • Immunoglobulines : 4/7 Corticoïdes : 4/7 Anti-H2 , Colchicine , Aspirine
    Tous les enfants ont eu au moins 2 médications

    G- EVOLUTION TOUJOURS RAPIDEMENT FAVORABLE : 7/7
    Séjour hospitalier court : 2-6j (M : 3j1/2)
    Restera à documenter le devenir moyen terme de ces adolescents , comme ceci commence à l’être pour les «MIS-C» : Penner J et coll ; GOSH PIMS-TS MDT Group. 6-month multidisciplinary follow-up and outcomes of patients with paediatric inflammatory multisystem syndrome (PIMS-TS) at a UK tertiary paediatric hospital: a retrospective cohort study. Lancet Child Adolesc Health. 2021 May24:S2352-4642(21)00138-3 doi: 10.1016/S2352-4642(21)00138-3
    Cf JIM 3/6/2021 : «Ce que deviennent les enfants, 6 mois après un syndrome inflammatoire
    multisystémique lié au SARS-CoV-2»

    Le « loup » (fatigabilité musculaire , «labilité émotionnelle») n’est pas la où il pouvait être attendu (Fonction VG – Coronaires – Neuro) mais la dimension cognitive ne peut pas être encore évaluée au recul de 6mois.
    Ce "loup" post-maladie , multifactoriel , ne peut être gommé en post-vaccinal

    Une recommandation univoque , à nouveau : ARRET SPORT 3-6 mois

    Mme A Merkel , 66ans , reçevait le 22/6 sa seconde injection : Moderna et donc hétérologue après une primo-injection Astrazénéca le 16/4

    Dr JP Bonnet

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