Les céphalées graves, un casse-tête aux urgences pédiatriques

Les céphalées sont un motif fréquent de consultation dans les services d’Urgences Pédiatriques [UP]. Des affections graves, telles qu’une tumeur cérébrale ou une méningite bactérienne, en cause dans 1 % à 15 % des cas selon les études, peuvent être temporairement méconnues. Une étude de cohorte rétrospective précise le pourcentage et la nature des affections graves dont le diagnostic n’a pas été fait lors du premier passage aux UP d’enfants se plaignant de céphalées.

Les données sont tirées d’un système d’information médico-administratif commun à des hôpitaux pédiatriques des USA. Les affections graves ont été regroupées en 22 causes générales.

En 42 mois - d’octobre 2015 à mars 2019 - 121 621 patients de ≤18 ans (âge médian : 12,4 ans), dont 57 % de filles, sans antécédents neurologiques médicaux ou chirurgicaux, ont consulté une première fois aux UP de 45 hôpitaux avec comme motif principal des céphalées et sont rentrés à leur domicile à l’issue de la consultation.

Chez 608 enfants rentrés à domicile une ou plusieurs causes graves de céphalées ont été reconnues lors d’un passage aux UP du même hôpital dans les 30 jours suivant le 1er passage, ce qui fait un taux de diagnostics manqués de 0,5 % au 1er passage (ce taux peut être sous-estimé si des enfants ont re-consulté dans d’autres hôpitaux). Le diagnostic étiologique a été fait lors du 2e passage aux UP dans 80 % des cas et dans les 7 jours suivant le 1er passage dans 37 % des cas.

Un diagnostic étiologique plus difficile que pour la toux, les douleurs abdominales, les douleurs thoraciques ou les lésions des parties molles

A la 1ère consultation 790 causes graves ont été méconnues chez ces 608 enfants. Il s’agit, par ordre de fréquence décroissante, de 3 causes neurologiques : une hypertension intracrânienne bénigne (190/790, 24 %), un œdème/une compression cérébrale (120/790, 15 %), et des convulsions (91/790, 11,5 %), puis de l’hypertension artérielle (86/790, 11 %). En revanche, les hémorragies intracrâniennes et les méningites bactériennes ne représentent que 3 % et 1,5 %, respectivement, des causes graves initialement méconnues.

A en juger par le taux de causes graves méconnues à une 1ère consultation, le diagnostic étiologique est plus difficile pour les céphalées que pour la toux, les douleurs abdominales, les douleurs thoraciques ou les lésions des parties molles vues aux UP (0,5 % versus 0 à 0,1 % ; p < 0,001 pour les comparaisons).

Y avait-t-il des éléments susceptibles d’éveiller des soupçons dès le 1er passage aux UP ?

La plupart des céphalées graves sont survenues chez des enfants âgés de 3 ans ou plus. Elles ont été à l’origine de davantage d’imageries cérébrales (25 % vs 16 % pour le reste des enfants ; p < 0,001), de ponctions lombaires (2,8 % vs 0,6 % ; p <0,001) et de prélèvements sanguins (33% vs 19 % ; p < 0,001). On n’a pas de renseignements sur les examens physiques.

En conclusion, le taux d’enfants céphalalgiques chez lesquels une affection grave, neurologique ou pas, n’est pas reconnue aux UP est de 0,5 % lors de la primo-consultation, et ce malgré la réalisation d’examens complémentaires. Le défi à relever est de mieux identifier les enfants ayant des céphalées graves aux UP. Les enfants rentrés à domicile malgré un doute devraient être suivis en ambulatoire.

Dr Jean-Marc Retbi

Référence
Zhou AZ et coll. : Serious diagnoses for headaches after ED discharges. Pediatrics 2020 ; 146(5) :e20201647. doi: 10.1542/peds.2020-1647.

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Vos réactions (1)

  • Une histoire clinique

    Le 27 janvier 2021

    Je me souviens d'un enfant de trois ans venu pour une constipation récente, le traitement symptomatique avait été inefficace.

    A la deuxième consultation, j'ai été alerté par son expression triste et sa démarche, les épaules relevées et les céphalées maximales le matin au réveil, ce qui m'a fait évoquer une HIC avec risque d'engagement. Examen neurologique complet strictement normal. L'interne du scanner a ricané au sujet de "ces homéopathes qui demandent un scanner pour une constipation !"

    Résultat: épendymome malin de 7X4 cm. C'était il y a une trentaine d'années: il va bien à part les effets secondaires de la radiothérapie.

    Dr Jean-Jacques Perret

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