Migraine vestibulaire, comment la traiter aujourd’hui ?

La migraine vestibulaire (MV) serait la cause la plus fréquente de vertiges épisodiques spontanés (non positionnels), affectant au moins 1 % de la population. Si plusieurs termes ont été utilisés (« vertige migraineux », « vertige associé à la migraine »), la « migraine vestibulaire » a été incluse dans la 3e édition de la Classification internationale des céphalées en 2014.

Les critères diagnostiques développés par le comité de classification des maladies vestibulaires de la Société Bárány et l’International Headache Society (1) se sont avérés fiables lors d’évaluations répétées. La présentation clinique est variée, associant chez un sujet aux antécédents de migraine, des vertiges épisodiques d’une durée de 5 minutes à 72 heures et des symptômes migraineux (céphalées, phono-photophobie, aura visuelle) concomitants dans au moins 50 % des épisodes.

Une méta-analyse des traitements de la MV a été publiée en 2021 (2), mais les auteurs n'ont pas pu établir une stratégie thérapeutique en raison de la faible qualité des preuves et de l'hétérogénéité des études et des résultats. Devant le besoin de recommandations pragmatiques, des auteurs anglais ont effectué une revue pratique après recherche dans 6 bases de données, avec évaluation qualitative systématique des preuves pour chaque option thérapeutique.

Un nombre d’essais…vertigineux


Quatre études se sont intéressées au traitement de la crise, dont 2 essais randomisés comparant un triptan versus placebo. Les résultats, sur de petits effectifs, étaient négatifs, les triptans s’avérant peu efficaces pour traiter les vertiges aigus. Deux essais rétrospectifs se sont intéressés à la neuromodulation dans le traitement aigu, par stimulation du nerf vague ou du trijumeau.

Les résultats, là aussi sur de faibles effectifs, sont prometteurs, sans effet secondaire, même si le design des études ne permet pas d’affirmer une efficacité au-delà de l’effet placebo. En outre, l’accès à la neuromodulation reste limité par le besoin d’équipement et de formation.

Les 23 autres études s’intéressaient au traitement prophylactique des crises. Les 4 études testant le propranolol (sans comparaison au placebo) ont montré une amélioration subjective des vertiges et des céphalées mais manquaient de puissance. Une étude randomisée en double aveugle n’a pas montré de réduction de la fréquence des vertiges ou du handicap par le métoprolol versus placebo.

Les inhibiteurs calciques ont été testés dans 8 études. La flunarizine réduirait la fréquence et la gravité des crises de vertige. La cinnarizine et la lomérizine peuvent également être bénéfiques, bien que les preuves soient moindres. Cette classe engendre souvent des effets secondaires même si les taux d'abandon sont faibles. Il n'y a aucune preuve pour l'utilisation du vérapamil dans la MV.

Sept études ont testé 3 antiépileptiques, sans comparaison au placebo. Lamotrigine et valproate de sodium peuvent réduire la fréquence des vertiges, et le topiramate la gravité et la fréquence des vertiges et des céphalées, bien que les études soient de faible qualité. Le topiramate est associé à un taux élevé d'effets indésirables, et son utilisation, comme celle du valproate de sodium, chez les femmes en âge de procréer est limitée par leur tératogénicité.

L’acétazolamide a été associé dans 2 essais à une amélioration des vertiges mais au prix d’un mauvaise tolérance et de nombreux arrêts de traitement. L’effet des antidépresseurs dans la MV n’a pas fait l’objet d’étude dédiée mais d’examens de groupes de 7 petites études. L'amitriptyline et la venlafaxine peuvent réduire la gravité et la fréquence des vertiges, bien que, les preuves proviennent principalement d'analyses avant/après.

La venlafaxine est susceptible d'avoir des avantages supplémentaires an cas d’humeur dépressive. La toxine botulique peut être efficace dans la migraine chronique, elle a bénéficié de 3 études dans la MV dont les résultats montrent une efficacité plus marquée sur les céphalées que sur les symptômes vestibulaires. La rééducation vestibulaire a été étudiée dans la MV (7 études).

Il s’agit d’un traitement sûr qui peut améliorer les vertiges, le niveau de fonction, les céphalées et les symptômes anxiodépressifs chez certains patients, en particulier lorsque les symptômes se sont chronicisés ou une PPPD (Persistent Perceptual Postural Dizziness) associée. Les patients les plus susceptibles d'en bénéficier seraient ceux qui présentent une charge de symptômes modérée et ceux qui ne peuvent ou ne veulent pas essayer une prévention médicamenteuse.

Enfin, des mesures hygiéno-diététiques visant à éviter les déclencheurs (éviter le fromage, le vin rouge, le jeûne ; préserver le sommeil, pratiquer une activité physique) ont été évaluées dans 3 études. Même si les preuves sont limitées, une intervention sur le mode de vie des patients MV qui ne prennent pas de traitement pourrait jouer un rôle.

Une approche individualisée


Les preuves de cette revue sont globalement de faible qualité. Le traitement doit être individualisé, tenant compte de l’efficacité mais aussi des effets secondaires afin de maximiser son acceptabilité. Des recommandations de traitement pratiques basées sur les preuves disponibles et l’expérience des auteurs sont proposées, tenant compte du fait qu’aucun traitement pharmacologique spécifique des crises de vertige aigu n’a montré son efficacité.

Les principales options de traitement préventif comprennent la flunarizine, le propranolol, les tricycliques, le valproate de sodium, le topiramate à faible dose et la venlafaxine, associées à des conseils hygiéno-diététiques.

Avec une meilleure compréhension de la physiopathologie de la MV et des études de qualité sur son traitement (essais randomisés, en double aveugle, contrôlés par placebo), chez les adultes, mais aussi chez les enfants, de meilleures stratégies thérapeutiques pourraient émerger.

Dr Isabelle Méresse

Références
Smyth D, Britton Z, Murdin L, Arshad Q, Kaski D : Vestibular migraine treatment: a comprehensive practical review. Brain. 2022 ; publication avancée en ligne le 21 juillet. doi: 10.1093/brain/awac264.
1) Lempert T, Olesen J, Furman J, et al. Vestibular migraine: diagnostic criteria. J Vestib Res. 2012;22(4):167-72. doi: 10.3233/VES-2012-0453.
2) Byun YJ, Levy DA, Nguyen SA, et al. Treatment of Vestibular Migraine: A Systematic Review and Meta-analysis. Laryngoscope. 2021; 131(1):186-194. doi: 10.1002/lary.28546.

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Vos réactions (2)

  • Intérêt des résultats négatifs

    Le 24 septembre 2022

    Merci pour cette article fouillé extrêmement complexe dont les conclusions sont négatives : aucun médicament ni stratégie thérapeutique n’a émergé de cette analyse exhaustive. Les résultats négatifs sont souvent mis au placard, c’est dommage, ils permettent pourtant de faire le point et de se rendre compte que rien n’est réglé ce qui est très utile.

    Dr A Wilk

  • Propranolol

    Le 26 septembre 2022

    Propranolol : à quelle dose, ttt de la crise, ttt de fond ? merci.

    Dr C Claude

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