Rappel sur les autres vaccinations opportunes chez l’adulte

En Octobre 2019, l’Advisory Comittee on Immunization Practices (ACIP) a émis plusieurs recommandations pour le calendrier vaccinal des adultes US de 19 ans et plus, recommandations reprises en 2020 par de nombreuses institutions, dont les Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Elles ont, pour chaque vaccin examiné, pris en compte l’épidémiologie et le poids de la maladie potentiellement prévenue par la vaccination, l’efficience et l’efficacité du vaccin, le niveau de preuves en faveur de la vaccination, la faisabilité des programmes d’implantation et l’analyse économique de telles mesures.

Les principales modifications 2020 du schéma vaccinal de l’adulte sont résumées ici.

Tous vaccinés contre la grippe après 6 mois sauf…

Concernant la grippe, la vaccination a été recommandée lors de la saison 2019- 2020 pour tout individu de plus de 6 mois, ne présentant pas de contre-indication. Le vaccin vivant atténué anti grippal peut être une option chez les plus de 49 ans mais il est contre indiqué en présence d’une immunosuppression, (dont celle liée au VIH), d’une asplénie anatomique ou fonctionnelle, d’une grossesse, de contacts proches avec des patients très sévèrement immunodéprimés. Il en va de même pour ceux ayant reçu récemment un traitement anti grippal, présentant une fuite de liquide céphalo rachidien ou porteurs d’un implant cochléaire. Enfin, il est recommandé de ne pas vacciner les sujets ayant présenté un syndrome de Guillain Barré dans les 6 semaines précédentes.

Vaccin des hépatites pour des populations à (très) haut risque

Pour l’hépatite A, les populations a très haut risque nécessitant, prioritairement, une vaccination sont les malades porteurs d’hépatopathie chronique, les voyageurs dans des pays étrangers avec fort taux d’endémie, les sujets en contact étroit avec une personne revenue dans les 60 jours d’une contrée à forte ou moyenne endémie, les homosexuels masculins, les toxicomanes, les sans domicile fixe ou individus exposés aux virus, comme par exemple le personnel de laboratoire. Une série de 2 doses vaccinales est recommandée. Chez la femme enceinte, en cas de risque d’infection durant la grossesse, la vaccination contre l’hépatite A est aussi préconisée, tout comme chez le personnel de maisons de santé ou d’aides à domicile. Dans l’absolu, tout sujet, non particulièrement à risque mais désirant être protégé, peut être vacciné.

La liste des populations à risque pour l’hépatite B comprend tous les malades avec hépatopathies, ceux avec élévation des transaminases au-delà du double de la normale, les sujets VIH+, ceux à haut risque d’exposition sexuelle, les toxicomanes IV, ceux exposés à des contacts avec des produits sanguins, les diabétiques de moins de 60 ans, les prisonniers, les voyageurs dans des pays à risque élevé ou intermédiaire. Les femmes enceintes peuvent être aussi incluses dans les populations à risque, en évitant alors le vaccin HepB-Cpg, en l’absence de données sur sa sécurité dans ce cas précis.

Pourquoi la vaccination anti HPV est utile

Le papillomavirus humain (HPV) est, pour sa part, un oncogène potentiel dont il est possible de prévenir la transmission. Il est acquis très tôt, dès le début de l’activité sexuelle. La grande majorité des infections à HPV sont transitoires, asymptomatiques et ne progressent pas vers un cancer. Mais, certains types sont à haut risque oncogénique et peuvent entrainer le développement d’un cancer du col, de l’anus, du pénis, de la verge, de la vulve ou d’un cancer ORL, souvent après plusieurs décennies. Bien que l’infection par HPV soit acquise tôt, chez l’adolescent ou l’adulte jeune, à tout âge un nouveau partenaire sexuel peut être un facteur de risque. Or, à ce jour, n’existe aucun test par anticorps pouvant déterminer si un individu est immunisé ou potentiellement contaminable. Une vaccination est donc utile, même si elle n’est que prophylactique, prévenant une nouvelle contamination mais n’empêchant pas la progression d’une infection déjà acquise, ne modifiant pas le temps de clairance virale ni pouvant traiter une maladie liée à l’HPV déjà en place. En 2019, l’ACIP s’est prononcée pour une vaccination de rattrapage chez tous les sujets jusqu’à 26 ans.

Précédemment, elle ciblait les femmes jusqu’ à cet âge mais les hommes seulement jusqu’ à 21ans. Pour les individus entre 27 et 45 ans, la vaccination est à discuter au cas par cas, fonction d’une décision partagée. Enfin, elle reste possible au-delà de 45 ans.

Les indications de la vaccination ROR (rougeole, oreillons, rubéole) n’ont pas varié en dehors de celles concernant les travailleurs dans le domaine de la santé. Ceux, nés en 1957 ou plus tard, sans immunité patente, se doivent d’être vaccinés. Pareille attitude reste possible pour les personnels nés avant 1957.

Concernant le méningocoque B, les précédentes recommandations, inchangées, ciblaient les sujets de 10 ans au moins, présentant un déficit en complément (ou sous inhibiteurs), aspléniques ou qui exerçaient la profession de microbiologiste ou de laborantin. Elles comprenaient une dose de rappel annuel suivant une vaccination complète tant que le risque infectieux persistait. En cas d’épidémie dans la population générale et de vaccination préalable, l’ACIP préconise une dose de rappel.

Vacciner contre le pneumocoque les plus de 65 ans

Streptococcus pneumoniae peut être la cause d’affections sévères : sepsis grave avec ou sans bactériémie, méningite, pneumonie… Toutefois, l’immunité grégaire due à la vaccination de routine dans l’enfance tend à protéger en partie les adultes. Les effets indirects de la vaccination pédiatrique par le PCV13 (vaccin anti pneumococcique conjugué à 13 valences) ont permis, en effet, de réduire le taux d’infection par cet agent pathogène chez les personnes âgées mais leur vaccination reste à envisager. En cas de discussion sur l’opportunité de vacciner ou non un sujet de plus de 65 ans, doivent être pris en compte les éléments suivants : le risque tend à augmenter avec l’âge et donc une vaccination par PCV 13 doit être régulièrement proposée chez les sujets de 65 ans ou plus, antérieurement non vaccinés, particulièrement chez ceux résidant en maison de retraite, ou dans un environnement avec faible vaccination pédiatrique. Il en va de même en cas de pathologie cardiaque, respiratoire, hépatique, de diabète, d’alcoolisme, de tabagisme ou de tout autre comorbidité sévère.

Les contre-indications sont une fuite de LCR ou un implant cochléaire. En sus, tous les adultes de plus de 65 ans devront aussi recevoir dans un second temps une dose de PPSV 23 (vaccin tétra valent polysaccharidique).

Pour les vaccinations contre le tétanos, la diphtérie et la coqueluche, il est préconisé, comme antérieurement, un rappel tous les 10 ans, avec, en cas de blessure ouverte un rappel de prophylaxie anti tétanique. Enfin, une vaccination anti varicelle peut être proposée chez les individus VIH +, sans antécédents de varicelle, dont les CD4T sont supérieurs à 200 cells/µL.4

Dr Pierre Margent

Référence
Freedman M et coll. : Recommended Adult Immunization Schedule, US, 2020. Annals of Intern Med. Mars3, 2020.

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Vos réactions (2)

  • Pas d'intérêt de la vaccination grippe pendant l'épidémie de Covid

    Le 07 avril 2021

    Tant que nous serons amenés à nous prémunir contre le covid (rien ne nous garantit qu'un mutant insensible aux actuels vaccins ne vienne à terme sérieusement perturber les certitudes de beaucoup...) on ne voit pas très bien l'utilité (hors sujets très fragiles évidemment) de généraliser à nouveau la vaccination contre la grippe.

    Au cours de l'hiver dernier le simple port du masque et le respect de qqes autres gestes de bon sens ont permis à la plupart d'entre nous de nous prémunir contre toutes les autres contaminations aéroportées.

    Dr Alain Cros

  • Des précisions importantes

    Le 07 avril 2021

    Article très intéressant sur la vaccination des adultes, souvent occultée par celle (toujours importante) des enfants en bas âge.

    Merci pour cet article qui permet de répondre à bien des questions auprès du public.

    C. Durand IDE - CDS

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