Test de diagnostic rapide de détection du Staphylococcus aureus dans le LBA, tout bénéfice

Vancomycine ou linézolide empiriques sont recommandés chez les patients présentant une pneumopathie dont l’origine suspectée est le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM). Bien que l'incidence de pneumonies à SARM n'ait manifestement pas augmenté et qu'elle ait même pu diminuer au cours des dernières années, l'utilisation empirique d'antibiotiques spécifiquement pour une pneumonie suspecte à SARM a considérablement augmenté depuis l'introduction des directives de l’American Thoracic Society / Infectious Diseases Society of America en 2005.

Revers de la médaille, le recours inutile à ces deux antibiotiques peuvent d’une part modifier inutilement la flore de l’hôte et d’autre part l’exposer à leur toxicité, surtout celle de la vancomycine.

Le dépistage rapide du SARM dans le lavage broncho-alvéolaire (LBA) peut-il limiter en toute sécurité l'utilisation de la vancomycine ou du linézolide à ces pneumopathies-là ?

Un tout petit essai monocentrique, mais très prometteur

Pour répondre à cette question, un essai clinique prospectif, non aveugle et randomisé, a tenté d’évaluer l'efficacité de l’antibiothérapie guidée par un test de diagnostic rapide (TDR) par PCR, par comparaison à une prise en charge habituelle. L’objectif principal de l’étude était la mesure de la durée de l'administration de vancomycine ou de linézolide.

La sensibilité du TDR par PCR a été de 95,7 %, avec un rapport de vraisemblance négatif de 0,04 pour le SARM. L'essai clinique a randomisé 45 patients : 22 dans le groupe d’antibiothérapie décidée sur la base du TDR et 23 dans le groupe dit de prise en charge habituelle. La durée de l'administration de vancomycine ou de linézolide a été significativement réduite dans le groupe d'intervention (32 h [intervalle interquartile, 22-48] vs 72 h [intervalle interquartile, 50-113], p < 0,001). Les taux de complications et la durée du séjour ont été moindres dans le groupe d'intervention. La mortalité hospitalière a été de 13,6 % dans le groupe d'intervention versus 39,1 % dans l’autre groupe (intervalle de confiance à 95 %, -3,3 à 50,3, p = 0,06). Le taux de mortalité normalisé a été de 0,48 pour le groupe d'intervention versus 1,18 dans l’autre groupe.

Moins d’antibiotiques et d’effets indésirables, durée de séjour et mortalité moindres

Bien que les résultats de cette toute petite étude pilote monocentrique pourraient ne pas s'appliquer à d'autres services de réanimation ayant une prévalence différente de pneumonie à SARM et/ou des modèles différents de gestion de l’antibiothérapie et doivent être validés dans une cohorte différente, l’utilisation d'un test de diagnostic rapide par PCR de forte sensibilité pour le SARM et à fort rapport de vraisemblance négatif, a entraîné une réduction considérable de l'utilisation de vancomycine et linézolide (arrêt ou non mise en route des traitements), avec moins d’effets indésirables et une moindre durée de séjour et une moindre mortalité hospitalière. Sans parler de la préservation de l’écologie bactérienne et de l’utilisation vertueuse des antibiotiques.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Paonessa JR, Shah RD, Pickens CI, Lizza BD, Donnelly HK, Malczynski M, Qi C, Wunderink RG : Rapid Detection of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in BAL: A Pilot Randomized Controlled Trial. Chest. 2019; 155 : 999-1007. doi: 10.1016/j.chest.2019.02.007.

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Vos réactions (1)

  • Notre épidémiologie n'est pas celle des USA

    Le 11 juin 2019

    Les directives de l’American Thoracic Society / Infectious Diseases Society of America ne sont pertinentes que dans des zones où la prévalence des SARM producteurs de toxine de Panton & Valentine est élevée, ce qui n'est pas le cas de notre pays pour le moment.

    J.S.

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