Loi Valletoux : pourquoi ce qui a échoué à l’hôpital ne fonctionnerait-il pas en ville ?

Paris, le samedi 10 juin 2023 - « Ce mois de juin 2023 est une caricature » assène l’économiste Frédéric Bizzard dans un post publié sur Linkedin, épinglant « l’incurie politique » qui a provoqué la profonde désaffection que l’on observe aujourd’hui dans le monde de la santé. Après l’enquête ayant révélé il y a quelques semaines que 30 % des élèves infirmières choisissent de ne pas achever leur cursus, l’Ordre des médecins s’est montré dans son dernier atlas de la démographie médicale publié cette semaine très inquiet face à « l’abandon » qu’il constate. En effet, un quart des nouveaux diplômés paraît décider à ne finalement pas exercer la médecine, tandis que la part de praticiens en activité partielle ne cesse de progresser. Le secteur de la santé n’échappe pas (et plutôt moins qu’un autre) au phénomène de « grande démission », selon l’expression née aux Etats-Unis, qui s’est amplifié à la faveur de l’épidémie de Covid. Il s’agit d’une façon différente d’envisager sa carrière professionnelle, non pas pour ne plus travailler, mais pour travailler mieux, avec l’objectif, entre autres, d’un plus grand épanouissement personnel.

Envers du décor

A l’hôpital, dans les cabinets médicaux, travailler mieux n’est pas seulement une aspiration existentielle, c’est, de plus en plus souvent, une question de survie, tant les conditions de travail se sont dégradées ces dernières années. Et les jeunes recrues qui voyaient dans les professions de santé la possibilité d’un épanouissement personnel en raison du sens de ces métiers découvrent bien vite l’envers du décor et comment ce qui faisait sens s’est peu à peu dissout dans d’autres logiques, administratives et managériales. 

Où est la « déconnexion » ? 

Ce mois de juin est une caricature, oui, et la proposition portée par le député Horizon, Frédéric Valletoux, ancien président de la Fédération hospitalière de France, adoptée cette semaine par la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale en est l’emblème. Frédéric Valletoux a été l’invité de plusieurs plateaux télévisés cette semaine, n’hésitant pas à multiplier les propos caricaturaux, sans hésiter à attiser l’immuable rivalité entre les hospitaliers et les libéraux. Ainsi, sur les ondes de la chaîne parlementaire, il a expliqué : « Je parle ici des médecins libéraux, car les médecins hospitaliers comprennent tout à fait le service de l’intérêt général, comprennent tout à fait (…) qu’ils doivent répondre à des attentes de la nation (…). Peut-être a-t-on été trop lâche et pas assez courageux vis-à-vis d’une médecine libérale qu’on n’a pas aidé à évoluer, qu’on a conforté dans des modes d’exercice qui mettent les médecins en décalage avec les attentes de la nation, il faut les aider à sortir d’une forme d’individualisme ». Bien sûr, une telle déclaration a mis le feu aux poudres, non pas seulement en raison du mépris qu’elle suppose vis-à-vis des dizaines de milliers de praticiens qui chaque jour travaillent dans l’intérêt général, mais également à cause de la méconnaissance de la réalité du terrain qu’elle suppose. Sur le premier aspect, les réponses ont été nombreuses, telle celle du Dr Dupagne rappelant : « Les médecins ont le pouvoir de se déconventionner massivement et d’imposer leur tarif, façon grève des contrôleurs aériens. Ils ne le font pas, car leur préoccupation vis-à-vis de l’intérêt général est trop importante ». Concernant la « déconnexion » (terme également utilisé par Frédéric Valletoux pour évoquer les médecins libéraux) du député vis-à-vis de la médecine libérale en France, un praticien derrière le compte Twitter Le Flohic (alias Dr Gomi) a tenu à rappeler : « Un petit thread pour expliquer aux technos et politiques à quel point ils sont déconnectés de la réalité ; on parle continuellement des "médecins isolés" que l'on souhaite faire disparaître (surtout Valletoux). Ceci est un mythe : avec les moyens de communication actuels, il n 'y a plus de médecin isolé. Par contre tous les médecins deviennent progressivement isolés dans leur pratique à mesure que le second recours disparaît. A mesure que des patients adressés aux urgences se font jeter, à mesure de l'impossibilité d’obtenir des rendez-vous de second recours que ce soit en ville ou à l'hôpital dans des délais compatibles avec une prise en charge du problème à gérer. La disparition de la coordination est là et elle impacte tout le soin. Ceci n'a rien à voir avec les CPTS et MSP et ne sera en aucun cas résolu par plus d'administratif. Enfin n'oublions pas l'effet domino : quand l'exercice va devenir impossible car incompatible avec une prise en charge correcte, et il le devient, il va y avoir une désaffection pour les métiers de soins de premier recours, et nous y sommes déjà », analyse-t-il.

Bye Bye 

Dans ce message, le risque et l’inutilité des nouvelles strates administratives que préconise une proposition de loi comme celle de Frédéric Valletoux sont clairement dénoncés. De fait, sur les réseaux sociaux, les appels au déconventionnement (tels ceux de l’Union française pour une médecine libre) se multiplient et les messages de désillusion de praticiens et étudiants également. Richard Talbot, membre directeur de la Fédération hospitalière de France (FHF) a ainsi lâché sur Twitter « J’ai déjà dit tout le mal que j’en pensais. La PPL Valletoux, « enrichie » des amendements Garot (destinés à régulariser l’installation, ndlr) serait pour moi une quasi-certitude de déconventionnement si elle passait », quand un étudiant lui fait écho : « Merci Mr Valletoux de me faire comprendre une chose : je m’en vais à l’étranger, car la médecine en France est terminée. Fin des études dans cinq mois et bye bye ».

Si l’on exclut les amendements concernant la régulation de l’installation (qui ne sont pas portés par Frédéric Valletoux) pourquoi le texte de l’ancien patron de la FHF suscite tant de crispations ? C’est l’inflation tentaculaire du pouvoir administratif, voulant se faire encore plus gros que le bœuf, qui révolte l’ensemble des organisations de médecins libéraux (avec lesquelles F. Valletoux n’est guère tendre) et de professionnels de santé. Obligation de prendre part à une CPTS, préavis avant une désinstallation, interdiction de l’intérim aux jeunes médecins et autres joyeusetés sont notamment considérés comme les dernières avaries d’une mainmise managériale de plus en plus difficile à accepter. Le Collectif santé en danger remarque ainsi que « La contrainte d’adhésion à une CPTS (…) qui rajoute une strate de sur-administration à des professionnels surmenés et débordés ne manquera pas de les mettre encore plus sous pression (…) En rajoutant des strates administratives, là où l’autonomie des professionnels et des établissements devraient être la priorité vous rendez le système encore moins fluide et lisible » énumère-t-il entre autres. De son côté, le collectif Médecins pour demain a également taclé dans une tribune publiée dans Le Monde : « On rêvait d’une gouvernance décidée par et pour les professionnels de santé en fonction des besoins de chaque territoire. On aurait redonné ses compétences au préfet, et l’expertise ainsi que les moyens aux soignants. Que nenni ! (…) En effet, c’est même tout le contraire : nous n’aurons pas un, mais deux étages administratifs supplémentaires, selon l’article 1 de la proposition de loi : le conseil territorial de santé, au sein duquel les soignants seront minoritaires, si utile que personne n’en a entendu parler depuis sa création en 2016 par l’ARS ! Puis, les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) : associations financées sur objectifs par l’Assurance-maladie, exclusivement consacrées à la coordination : pas un centime pour le soin ! (…) Comme si cela ne suffisait pas, l’article 3 rendrait automatique l’adhésion des soignants conventionnés aux CPTS, associations loi 1901. (…) L’article 4 de la proposition de loi 1175 « vise à rendre effective la participation obligatoire à la permanence des soins pour tous ». C’est oublier que 96 % des territoires sont couverts par la permanence des soins, malgré l’absence de repos compensateur pour les libéraux, selon une enquête du Conseil national de l’ordre des médecins réalisée en 2021. Si la part des généralistes participant au dispositif diminue, la mise en place de sites spécifiques ne fait qu’augmenter, certains en faisant une activité quasi exclusive. (…) Peut-être veut-on nous obliger à participer au sacro-saint service d’accès aux soins (SAS) cher au ministère ? Le principe : vous enlevez un médecin de son cabinet pour lui demander de répondre au téléphone, en journée, à des patients à qui on proposera des créneaux chez un médecin différent du leur, qui est lui-même obligé de bloquer des créneaux pour d’autres patients que les siens, alors qu’il en manque déjà pour ses propres patients, qui devront donc faire le 15 pour joindre le SAS pour trouver un rendez-vous ! Vous n’avez rien compris ? Nous non plus. C’est pourtant la solution miracle du gouvernement. (…) Que penser enfin, de l’article 7, qui ne fera qu’empirer les conséquences d’un texte précédent, la loi Rist sur l’intérim [plafonnement de rémunération de l’intérim médical] ? Non content d’avoir provoqué la fermeture occasionnelle de plusieurs services, selon le collectif Santé en danger, le politique propose d’interdire l’intérim aux jeunes diplômés : un comble en période de pénurie ! Les jeunes qui étaient prêts à travailler plus en faisant des centaines de kilomètres afin de répondre à une carence grave en personnel (au hasard, un anesthésiste en maternité) seront priés de rester chez eux » poursuit le Collectif Médecins pour demain.

Quand la bureaucratie asphyxiait l’hôpital… 

Ce qui est plus encore déroutant c’est ce que la multiplication de ces contraintes administratives a participé à la crise hospitalière… et entre autres à la désaffection des médecins hospitaliers dont Frédéric Valletoux loue le sens de l’intérêt général, oubliant qu’il a pu contribuer aux logiques managériales qui ont étouffé l’hôpital public, tandis qu’il souhaite dans sa proposition de loi encore renforcer les carcans des établissements de santé. « Pourquoi en France n’arrive-t-on plus à avoir suffisamment de praticiens hospitaliers ? (…) Une grande partie des réponses à cette situation se trouve dans le management hospitalier, instauré depuis la loi Hôpital, patient, santé, territoire (HPST) de juillet 2009. Roselyne Bachelot était alors ministre de la santé. Cette grande réforme prévoyait un regroupement des hôpitaux en renforçant les grands centres hospitaliers et une quasi-disparition des petits, et surtout un pouvoir très accru du directeur de l’hôpital qui finalement peut prendre toutes les décisions même contre l’avis de la communauté médicale (« un seul patron à l’hôpital », disait le président Nicolas Sarkozy). On en est arrivé à un fonctionnement hyperbureaucratique, avec tous les mauvais côtés des administrations et très souvent des ruptures avec la communauté médicale et soignante » décrivait il y a quelques mois dans le monde le Dr Philippe Eymerit (Cardiologue, praticien hospitalier, chef de service, et exerçant en cabinet de ville à Sarlat, en Périgord).

Parler la même langue 

Mais comment lutter contre cette dérive bureaucratique ? Il serait nécessaire que les soignants et les instances dirigeantes, qu’elles soient dans les ministères, les ARS ou à la tête des hôpitaux puissent parler une langue commune défend le Dr Isabelle Richard, professeur de médecine physique et réadaptation, directrice de l’Ecole des hautes études en santé publique. Cependant, observait-elle « Les médecins ont des connaissances indigentes quant au fonctionnement du système de santé, ce qui rend opaque pour eux leur environnement de travail. Les directeurs d’hôpital reçoivent un mince vernis de présentation des activités soignantes, et n’ont ni une culture scientifique solide ni une formation à ou par la recherche. Aucun des deux groupes professionnels n’a une réelle formation en santé publique (…). Aucun des deux groupes ne dispose non plus d’une formation suffisante aux concepts éthiques sous-tendant les décisions à prendre (…) Lorsque les protagonistes essayent vraiment, ils finissent par se comprendre, mais faute de partager réellement une langue commune ce n’est souvent pas le cas. Les rancœurs et les désaccords s’accumulent, la considération réciproque se détériore (…) La santé publique et l’éthique de la santé peuvent et doivent devenir la culture et la langue communes qui permettent de rassembler tous les acteurs (dont le tandem « médecin-directeur ») autour des principes de bienveillance, de solidarité, de justice, d’efficience, d’accès aux soins, de bien commun, de besoins de santé de la population et d’organisation du système de santé » idéalisait-elle. 

Une façon de ne pas penser

Mais l’emprise de l’administration s’explique aussi peut-être parce qu’elle nous protège de nos angoisses et limites. C’est ce que postule Pascale Molinier, professeur de psychologie sociale qui remarque : « On peut faire l’hypothèse que le succès des approches gestionnaires repose en grande partie sur le fait qu’elles permettent au contraire de ne pas penser qu’elles sont sur l’indifférence, le défaut d’empathie qu’elles favorisent en éliminant de la réalité tout ce qui révèle la complexité de nos attachements et de nos souffrances ».

Refus de voir la souffrance profonde et existentielle qu’implique le fait de soigner ou plus simplement incompétence du « management à la française » pour reprendre l’expression de Médecins pour demain, ce mois de juin et la loi Valletoux sont en tout cas la caricature de plusieurs décennies d’inepties politiques laissant notre système de santé à la dérive. 

On relira : 

Frederic Bizard : https://www.linkedin.com/posts/frederic-bizard-4440436_lordre-des-m%C3%A9decins-sinqui%C3%A8te-de-labandonnisme-activity-7072475660614520832-Rkfb?utm_source=share&utm_medium=member_desktop

Dominique Dupagne : https://twitter.com/ddupagne?lang=en

Le Flohic : https://twitter.com/DrGomi/status/1666730743655981056

Richard Talbot : https://twitter.com/RichardTalbot9

Collectif Santé en danger : https://twitter.com/sedatif/status/1666689703901265922/photo/3

Collectif Médecins pour demain : https://www.lemonde.fr/idees/article/2023/05/26/proposition-de-loi-valletoux-le-coup-de-grace-de-l-administratif-a-la-medecine-liberale_6174922_3232.html

Philippe Eymerit : https://www.lemonde.fr/idees/article/2022/03/19/pourquoi-en-france-n-arrive-t-on-plus-a-avoir-suffisamment-de-medecins-et-de-praticiens-hospitaliers_6118242_3232.html

Isabelle Richard : https://www.lemonde.fr/idees/article/2023/04/07/hopital-faute-de-partager-une-langue-commune-personnels-medicaux-et-administratifs-ne-se-comprennent-pas-souvent_6168618_3232.html

Pascale Molinier : https://www.lemonde.fr/idees/article/2022/09/08/les-personnels-soignants-quittent-l-hopital-parce-qu-ils-ne-veulent-pas-devenir-des-monstres_6140661_3232.html

Aurélie Haroche

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Vos réactions (3)

  • Prudence

    Le 10 juin 2023

    Je lis en diagonale mais la personne qui a écrit en italique me semble particulièrement réaliste et consciente. Qu'elle prenne garde, on ne s'attaque pas à la noblesse sans risque, et les résultats du massacre ne sont jamais acquis d'avance.

    DR. MA 13 700

  • Loi Valletoux, reconversion

    Le 12 juin 2023

    Quel bel exemple de reconversion vous nous donnez Mr Valletoux.

    Dr H Favoriti

  • Illusionnisme et illusionnistes

    Le 12 juin 2023

    Consultez le site de l'économiste Frédéric Bizard (fredericbizard.com/) qui montre ce que chacun sait, que un et un sont deux, et deux et deux sont quatre et que ce qui échoue lamentablement à l'hôpital ne peut pas réussir ni à la ville, ni aux champs.
    Il n'y a que les lobbyistes du tout administratif, tel le député Valletoux, pour faire semblant de le croire.
    Tous le bric à brac de la boîte à outils de l'administration parfaite, ses comités, conseils, groupements, démarche ceci celà, plans divers ne remplacent aucunement la plus petite idée, celle qui manque à la fonctionnosphère et à ses affidés, qu'aucun pouvoir politique n'arrive à réfréner, faute, probablement d'en avoir une eux non plus.
    Je crois assez à ce que dit Pascale Molinier sur la fuite devant l'angoisse que provoque toute action sur la vie, la maladie, la mort, et la réassurance que procure la mise à distance gestionnaire et administrative, la fuite dans le quantitatif au détriment du qualitatif. On pourrait compléter ce tableau en ajoutant que l'administratif ou le gestionnaire sait qu'il ne sait rien sur le cœur du métier qu'il prétend régenter, les mystères de la vie, de la maladie et de la mort, et s'imagine avec envie que les médecins y sont parfaitement initiés, suscitent sa crainte et sa haine.

    Dr G Bouquerel

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