DSM : chronique d’une guerre prolongée

Paris, le samedi 26 mars 2022 – « On ne guérit d’une souffrance qu’à condition de l’éprouver pleinement » écrit Marcel Proust dans Albertine disparue. Voilà donc une manière bien française de faire que de considérer que les leçons de la littérature valent mieux que toutes les analyses cliniques et biologiques, dont l’objectif est justement de maîtriser et de soigner cette souffrance. Et Marcel Proust n’aurait-il pas été soulagé de savoir qu’aujourd’hui on peut guérir d’une souffrance avant qu’il ne soit trop tard, avant d’avoir dû endurer la douleur de « l’éprouver pleinement » ?

Marronnier

Qu’on nous pardonne de passer de Marcel Proust au DSM. Il n’est presque pas besoin d’être un habitué de la sphère médicale pour savoir que le DSM, c’est-à-dire le Manuel diagnostique et statistiques des troubles mentaux établi par l’American Psychiatric Association et régulièrement complété, suscite à chacune de ses nouvelles éditions la crispation (pour ne pas dire plus) de certains spécialistes de la santé mentale en France. La réactualisation du DSM-5, le DSM-5-TR, qui a été publiée il y a moins d’une dizaine de jours outre-Atlantique ne fait pas exception.

Les critiques se concentrent notamment sur la notion de « deuil prolongé ».

Jusqu’à quand est-il « normal » de pleurer ?

Alors qu’existait déjà le « deuil pathologique », le « deuil prolongé » fait donc son entrée dans le DSM-5-TR. Il ne s’agit pas d’une nosologie inédite : en août 2018, l’Organisation mondiale de la Santé reconnaissait l’existence du « Prolonged Grief », tandis que la Classification internationale des maladies l’a également intégré. Le DSM-5-TR considère pour sa part que l’on peut évoquer un deuil prolongé « lorsqu’un proche de la personne endeuillée est décédé dans un délai d’au moins 6 mois pour les enfants et les adolescents, ou dans un délai d’au moins 12 mois pour les adultes. Dans le trouble du deuil prolongé, la personne endeuillée peut éprouver des désirs intenses pour le défunt ou être préoccupée par les pensées du défunt, ou chez les enfants et les adolescents, par les circonstances entourant le décès. Ces réactions de deuil surviennent presque toute la journée, presque tous les jours pendant au moins un mois. L’individu éprouve une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou d’autres domaines importants ». Les symptômes qui doivent alerter sont la perturbation de l’identité, l’incrédulité face à la disparition de l’être aimé, l’évitement des rappels du décès, des difficultés sociales ou encore une solitude intense. La notion de « deuil prolongé » s’inscrit dans une tendance initiée en 2013, date jusqu’à  laquelle le DSM considérait que les personnes en deuil échappaient au diagnostic de trouble majeur dépressif, en raison du caractère normal d’éprouver un chagrin majeur après la perte d’un être proche.

Une dérive dangereuse

Tant la notion même de « deuil prolongé » que ces précisions suscitent les réserves de certains spécialistes. Ainsi, Patrick Landman, psychiatre, pédopsychiatre, psychanalyste et président de l’association stop DSM, constatait sur France Culture cette semaine : « Ce n’est pas un ensemble de symptômes qui constitue une entité pathologique, appelé “syndrome” en médecine. Cela ne révèle pas une situation dangereuse sur le plan de la santé mentale. C’est un ensemble hétéroclite de signes, de comportements qui appartiennent pour certains à la dépression ordinaire et pour d’autres aux post-traumatiques, aux fantasmes, aux idées délirantes et au repli social ». Pour lui, il convient de distinguer le deuil pathologique où l’on voit se manifester chez des personnes ayant récemment perdu un être cher des « idées délirantes » ou des tendances suicidaires et ce qui semble ici en jeu, c’est-à-dire une pathologisation de la normalité.

Réductionnisme scientiste

Le nom de l’association de Patrick Landman ne laisse guère de doute quant à son aversion vis-à-vis du DSM. Très régulièrement, ce collectif dénonce les dérives de ce manuel. Ainsi, en 2015, il tenait à « réaffirmer notre opposition radicale aux fondements et à l’utilisation de ce manuel. Depuis plus de trente ans, le DSM a imposé sa domination sur la psychiatrie mondiale. Conçu comme un instrument statistique pour la recherche épidémiologique et pharmacologique, il a, petit à petit, envahi l’ensemble des domaines de la psychiatrie et, en particulier, l’enseignement aux différents acteurs de la santé mentale, ainsi que la pratique clinique. Se voulant un instrument de renouvellement et de modernisation de la démarche diagnostique et de sa fiabilité, il a échoué : les diagnostics qu’il répertorie ne sont ni fiables, ni valides, comme le prouvent la généralisation des comorbidités. Qui plus est, ils ne sont pas vraiment utiles pour la recherche scientifique. Le DSM a contribué à détruire les bases de la clinique traditionnelle au nom d’un espoir dans l’arrivée prochaine de marqueurs biologiques, qui ne sont pas au rendez vous. Il a ainsi, en soutenant cette croyance, fait le lit du pire réductionnisme scientiste en privilégiant le modèle biologique et médical, au détriment de l’environnement social et de la réalité psychique. Sa démarche, fondée sur une mise en coupe réglée, comportementale, des troubles mentaux, a brouillé la ligne de partage entre le normal et le pathologique, entraînant des fausse épidémies, l’invention de chimères, une surpathologisation des émotions et des comportements, jusqu’aux excès qui font partie de la vie, avec des surdiagnostics, en particulier chez les enfants. En isolant les troubles mentaux de leur contexte d’apparition, il en a fait des cibles privilégiées pour les médicaments et a favorisé la surprescription en abaissant les seuils d’inclusion. Le DSM, qui n’a aucun fondement scientifique solide, s’est imposé néanmoins comme instrument de référence de l’économie de la santé et des pratiques d’évaluation des administrations sanitaires. Il a permis le développement d’une pensée unique, d’une novlangue, ruinant les conditions d’un débat scientifique honnête dans le champ de la santé mentale d’autant que les conflits d’intérêts qui ont émaillé son histoire, ont créé une grave crise de confiance, de légitimité et de fiabilité au sein de la psychiatrie mondiale ».

Une dérive contre une autre

Si les observations concernant le brouillage des frontières entre le « normal » et le « pathologique » et le risque d’une sur-psychiatrisation sont largement partagées, certains veulent voir dans cette attaque d’une partie des praticiens français une forme de défiance vis-à-vis de la science (que suggère le terme péjoratif de « réductionnisme scientiste ») et au-delà des traitements pharmacologiques. Ainsi, le Dr Luc Perrino (qui n’est pourtant pas le dernier à signaler les réserves que lui inspirent les tendances à la sur-prescription) ironisait il y a quelques années sur la bataille engagée par les médecins français contre le DSM sur son blog hébergé par Le Monde. « A chaque sortie d’une nouvelle version du DSM [1], de nombreux psychiatres et psychanalystes français souffrent. Ils n’arrivent pas à accepter cette standardisation de leur discipline, orchestrée par des psychiatres et « chimiatres » américains soumis à Big Pharma. En tant que clinicien, je me sens assez souvent concerné par leurs doléances ; mais, farouchement opposé à tout sectarisme, j’ai envie de jouer à l’avocat du diable. Certes, je comprends la souffrance de certains de nos psychiatres français qui, avec l’arrivée massive des psychotropes, ont été progressivement catalogués de psychothérapeutes ringards, obscurantistes et anti-progressistes. (…) Cependant, à chaque lecture du DSM, je suis toujours agréablement surpris par le très bel exercice de réflexion clinique qu’il représente. Si l’on arrive à surpasser la nausée que provoque ce catalogue trivial de tous les travers de l’humanité, présentés sans littérature ni discernement, on doit reconnaître que l’analyse clinique est poussée. En regardant plus en détail, on doit admettre qu’il n’y a pas trop d’incitation à créer de « fausses pathologies », car les symptômes doivent être associés, durer assez longtemps, et provoquer un réel handicap social, pour que les diagnostics soient admis et posés avec certitude. Ne peut-on pas voir la rigueur militaire de ce manuel américain comme une réplique exagérée à nos fantaisies européennes d’hier ? » s’interrogeait-il.

C’est quand la fin raisonnable du chagrin ?

Si l’idée d’une querelle franco-américaine peut toujours être plaisante, presque autant qu’une joute entre psychanalyse et médecine fondée sur la science, on relèvera cependant qu’un certain nombre de praticiens américains se montrent eux aussi réservés vis-à-vis de différents points du DSM et que leurs critiques ne semblent pas inspirées par une nostalgie de la toute puissance de la psychanalyse. Ainsi, l’introduction de la maladie du « deuil prolongé » a été fraichement accueillie par le Dr Allen Frances directeur émérite du département de psychiatrie de l'Université Duke. Après avoir qualifié le deuil prolongé de « diagnostic stupide » sur Twitter, il a précisé dans les colonnes de Psychiatry Times. « Le DSM-5-TR aggrave désormais considérablement l'erreur colossale du DSM-5 en en ajoutant une encore plus grande : transformer un chagrin prolongé en un trouble mental officiel et le distinguer avec un code propre (le DSM attribue à chaque pathologie un code, afin de permettre la prise en charge des soins par les assurances étatiques et complémentaires, ndlr). (…) Pourquoi est-ce si destructeur ? Il ne peut jamais y avoir de date d'expiration univoque pour un chagrin normal, et le DSM-5-TR ne devrait pas se sentir habilité à en imposer une. Les gens vivent leur deuil à leur manière, pendant des périodes de temps qui varient considérablement selon la personne, la nature de la perte et leurs pratiques culturelles. Considérer à tort le chagrin comme un trouble mental stigmatise les personnes en deuil, les expose à des médicaments inutiles (…). La décision de faire du deuil prolongé un trouble psychiatrique s’est basée sur des recherches limitées menées par quelques équipes de recherche seulement ; aucune évaluation n’a été faite dans la vie réelle (…) pour éliminer des conséquences délétères ; et, et c’est peut-être le plus important, tous ces nouveaux problèmes sont créés sans servir à rien. Si un diagnostic est nécessaire pour les personnes en deuil prolongé souffrant de "détresse ou de déficience cliniquement significative", le trouble dépressif majeur a toujours été disponible. J'encourage fortement les cliniciens à utiliser leur bon sens et leur jugement clinique. Ne laissez pas le « deuil prolongé » du DSM-5-TR rendre soudainement pathologique le chagrin. Il est tout à fait normal de pleurer au-delà d'un an (le petit prix que nous payons pour avoir profondément aimé quelqu'un et une grande partie de ce qui rend les relations intéressantes et nous humains) ».

Quand un dogme en remplace un autre

Mais les critiques ne concernent pas uniquement le risque d’une trop grande « psychiatrisation » de nos destinées humaines. Certains regrettent en effet une forme de dévoiement du DSM. Ce dernier voulait en effet de manière (peut-être) louable s’émanciper des théories psychanalytiques et de l’absence de fondements scientifiques qui a longtemps constitué une maladie chronique de la psychiatrie. Cependant, aujourd’hui, le catalogue tend surtout à servir de justification à la prescription de telle ou telle molécule. Aussi, le docteur Miller rédacteur en chef de Psychiatric Times écrit : « J'attends avec impatience le jour où nous passerons à une nomenclature basée sur les neurosciences dans laquelle un médicament est défini par son mécanisme d'action et non par le trouble qu'il traite ». Il évoque parallèlement les nombreuses influences subies par le DSM qui en limitent l’objectivité scientifique et les risques de faire de cet outil une référence incontournable : « L'un des avantages d'avoir un DSM des troubles mentaux (qui est mis à jour régulièrement pour tenter de refléter notre compréhension évolutive du fonctionnement, de la variabilité individuelle et des dysfonctionnements du cerveau) est de partager un manuel de diagnostic commun pour les cliniciens et les chercheurs. Avoir un cadre de référence partagé pour une constellation spécifique de signes et de symptômes offre un langage commun qui permet théoriquement des progrès plus rapides dans la compréhension des troubles mentaux, ainsi que des directives et des algorithmes améliorés pour le traitement. La limite est que chaque édition du DSM n'est que le reflet de l'opinion convenue de l'American Psychiatric Association au moment de la publication d'une nouvelle édition et sera en constante évolution et révisions pour les décennies à venir. Il existe d'immenses limitations et perturbations externes qui résultent des cliniciens, des compagnies d'assurance et des décideurs politiques qui s’immiscent dans notre façon de soigner sur la base de la croyance mythique que le DSM est un dogme scientifique et un fait ».

Ainsi, au-delà du rejet peut-être trop facilement épidermique que peut susciter le DSM, en particulier en France (rejet qui est une nouvelle manifestation d’une façon singulière d’envisager la maladie mentale) on devine que le premier regret est peut-être celui de voir que l’objectif originel, à savoir l’établissement d’une nosographie psychiatrique fondée sur la science, n’a pas été parfaitement remplie et que les influences sont encore trop nombreuses pour l’atteindre. Reste à savoir si le deuil qu’il nous faut faire d’un DSM-V assez rigoureux scientifiquement pour éviter de faire des chagrins de la vie des maladies sera pathologique ou non.

On pourra pour tenter de trouver une réponse relire :

France Culture
Le Dr Frances
Stop DSM
Luc Perino
Le Dr Miller

Aurélie Haroche

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Vos réactions (2)

  • Précisions

    Le 29 mars 2022

    Allen Frances n'est pas seulement "Directeur émérite du département de psychiatrie de l'université de Duke", il a dirigé le groupe de travail qui a conçu et rédigé le DSM IV. Il connaît donc parfaitement la question, les enjeux et les influences qui orientent les prises de position du DSM.

    Le problème du DSM, c'est qu'il a été conçu comme un outil de recherche. C'était, de ce point de vue, une interrogation intéressante sur la question de la connaissance : que connaît-on lorsqu'on pose un diagnostic en psychiatrie ? Comment pourrions-nous obtenir une plus grande fidélité inter juges ? Le problème, c'est d'en faire un manuel de psychiatrie, et de l'utiliser pour autre chose que ce qui a présidé à sa conception, à savoir obtenir des prises en charge par les assurances, orienter les prescriptions de psychotropes, élargir le champ de la maladie mentale pour le bénéfice de laboratoires pharmaceutiques.

    Quant au renouveau de la connaissance de la maladie mentale promise par le DSM, il s'avère que si la fidélité inter juges a été améliorée, ce qui n'est pas certain, la compréhension des mécanismes pathologiques sous tendus par les tableaux cliniques n'est pas au rendez-vous : échec de l'identification d'une molécule pour un syndrome. Et par ailleurs, on reconnaît bien des tableaux, mais à ces tableaux n'identifient aucune maladie en tant que telle. Par exemple pour le TDAH, un enfant peu être hyperactif avec troubles de la concentration pour de multiples raisons, ce peut être en raison d'un trouble neuro-développemental, mais aussi en raison du fait que sa place dans la famille peut être si problématique qu'il ne parvient pas à se poser. Le traitement ne sera pas le même.

    Dr Christine Gintz

  • Mélanges en tous genres

    Le 02 avril 2022

    Le DSM est un essentiel travail continu de classification, qui suscite toujours une réflexion approfondie et donc de nécessaires débats. Néanmoins il est trop mal nommé pour être accepté sans réserve : ce n'est ni un "Manuel" (document technique indiquant quoi et comment faire), ni un traité sur les "Maladies" (synthèse académique des connaissances en pathologie).

    Comme le GIEC, le DSM collecte des données, évalue leur distribution, trie leurs corrélations. Il s'agit bien d'un compendium "Statistique", mais seulement de cela. Pas plus que le GIEC, le DSM ne s'intéresse vraiment aux mécanismes sous-jacents et n'indique de mesures correctives - mais aucun décideur ne peut dire qu'il n'est pas informé des faits.

    Le problème du DSM, c'est que sa dénomination laisse croire qu'il invente des Maladies, c'est à dire qu'il classifie la nosographie ; en fait, il ne crée pas la nosographie, il en est au contraire prisonnier et n'a pas encore osé s'en affranchir. Ce n'est pourtant pas plus un traité de sémiologie (descripteur des signes), ni de pathologie (descripteur des mécanismes). C'est là que le bât blesse : il décrit et catégorise toutes sortes de données, ce qui donne lieu à un mélange des genres.

    S'il s'appelait seulement "Base de Données Epidémiologiques en Santé Mentale", sans se référer à des catégorisations historiques hautement discutables, le DSM permettrait une réflexion plus juste. S'affranchir de la terminologie psychiatrique courante doit être le premier pas, mais cette révolution nécessaire effraie trop de gens pour qu'on puisse vraiment progresser. Les grands défricheurs de la santé mentale ont fait d'admirables analyses cliniques et de louables tentatives de classification, mais ils sont à la psychiatrie ce qu'Aristote a été à la physique. C'est l'enfermement dans ces concepts inadéquats datant du XIXe siècle qui freine aujourd'hui l'interprétation sémiologique et pathologique, et la nécessaire vue intégrative qui réunit la biologie et la clinique.

    La science des troubles mentaux est encore dans la toute petite enfance, et le DSM doit continuer à être un des aiguillons pour passer de l'ancien paradigme à une ère nouvelle. Le chemin sera long.

    Dr Pierre Rimbaud

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