Hôpital public : la bureaucratie m’a tué

Paris, le samedi 19 mars 2022 - « Les Bureaux se hâtèrent de se rendre indispensables en se substituant à l’action vivante par l’action écrite, et ils créèrent une puissance d’inertie appelée le Rapport. (…) La France allait se ruiner malgré de si beaux rapports, et disserter au lieu d’agir. Il se faisait en France un million de rapports écrits par année ; aussi la bureaucratie régnait-elle ! ». Mais quel écrivain décrit si bien notre monde ? Un auteur contemporain ? Que nenni. Ces phrases sont celles de Balzac dans Les Employés ou la femme supérieure, paru en 1838.

Au rapport !

L’extrait a été cité il y a quelques semaines par le psychiatre Bernard Granger dans une tribune publiée dans l’Obs, qui évoque la façon dont la bureaucratie a peu à peu gangréné l’hôpital public, réduisant ses forces vives à l’inertie la plus pataude. Comme il le signale à la fin de son long texte, les armes face à l’envahisseur ne sont guère nombreuses, mais l’humour ne manque probablement pas d’atout. Il l’illustre d’ailleurs au fil de son texte qui débute ainsi : « L’hôpital public est un terrain d’observation privilégié du phénomène bureaucratique. L’opium des directions hospitalières actuelles est « le projet ». Quand un directeur ne sait plus quoi vous répondre et cherche à se débarrasser de vous, il ordonne : « Écrivez-moi un projet ! » Tout est projet : projet médical, projet managérial, projet social, projet de soins, projet d’établissement, projet financier, projet de pôle, projet de département, projet de service, projet de chefferie de service, projet pédagogique, projet des représentants des usagers, etc. Aucun projet ne se réalise comme prévu, car c’est une littérature fictionnelle qui donne l’impression d’avoir été rédigée sous l’emprise de stupéfiants. Et que dire de ces rapports annuels d’activité, enquêtes administratives, rapports d’étapes, feuilles de route, plans stratégiques, boîtes à outils, états prévisionnels, plans locaux de santé, plans globaux de financement pluriannuels, stratégie nationale de santé, pilotage de la transformation (là où il faudrait plutôt une transformation du pilotage), retours d’expérience (RETEX, dans ce verbiage bourré de sigles et d’acronymes dont plus personne ne finit par connaître la signification) ? Qui s’intéresse à ces fadaises ? Qui lit ces documents destinés à une étagère empoussiérée puis à la déchèterie ? ».

La valorisation de l’inaction

La charge ne se contente pas d’être comique : elle est une analyse de la façon dont la bureaucratie mine le fonctionnement de l’hôpital public. D’abord, parce qu’elle rend impossible toute maîtrise du temps. « La plus belle réussite de la bureaucratie, qui fait un tort considérable au monde hospitalier, est sans doute son aptitude à dilater le temps et à diluer les responsabilités. Ce qui dans la vraie vie prend une heure, prend dans la vie bureaucratique un trimestre, un semestre, une année », écrit Bernard Granger. D’autres l’ont observé, notamment à la faveur de la crise épidémique, qui de façon immédiate a réussi à faire sauter toutes les étapes de décision et de validation et de sur-validation qui semblaient auparavant indépassables. Un collectif de médecins écrivait ainsi au printemps 2020 dans le Figaro : « Cette crise a permis une réduction drastique des procédures administratives et une accélération des délais de réponse de la part de bureaux ou commissions d’ordinaire relancés des mois durant avant l’obtention d’un avis ou d’une décision. La suradministration doit s’effacer devant les principes de subsidiarité et de responsabilité des chefs de service et des représentants médicaux. On a pu sortir de cet enfer paperassier, il ne faudrait pas y retomber ».

Las, il semble que leur appel n’ait pas été entendu et que les mauvaises habitudes soient vite revenues hanter les couloirs des hôpitaux. De nouveau, le temps du remplissage de tableaux grignote celui qui devrait être consacré aux patients, l’inaction devenant plus valorisée que l’action.

Quand l’indicateur devient l’objectif

L’autre conséquence délétère de ce règne de la bureaucratie est la place donnée aux indicateurs, bientôt transformés en « objectifs ». « L’indicateur sature la langue managériale. On entend souvent politiques ou hauts fonctionnaires prononcer cette phrase appliquée à tous les domaines : « Il faudrait quelques indicateurs bien choisis, en petit nombre. » Derrière une apparence de bon sens, cette proposition de retenir quelques indicateurs « bien choisis » (on ne dit pas comment) cache une erreur conceptuelle désormais bien démontrée. La loi de Goodhart devrait pourtant être connue de nos élites : lorsqu’une mesure devient un objectif, elle cesse d’être une bonne mesure. Un indicateur manipulable transformé en objectif a immédiatement des effets pervers. Les exemples d’indicateurs pervertis ne manquent pas. Ce sont les flacons d’antiseptiques versés dans le lavabo dès que leur consommation a servi à évaluer le suivi des règles d’asepsie, ou le refus des malades difficiles par les chirurgiens cardiaques américains quand le taux de mortalité chez leurs opérés devait servir à les classer (indicateur rapidement abandonné) », énumère Bernard Granger. Si certains feront remarquer qu’une telle critique ne devrait pas conduire à renoncer à l’évaluation des performances (longtemps honnie dans l’univers hospitalier mais qui constitue pourtant un élément participant à l’amélioration de la qualité des soins), l’idée que ce diktat des « indicateurs » s’est substituée de façon délétère à une vision raisonnée et médicale de ce qu’est l’activité hospitalière est partagée par beaucoup. Ainsi, le point ultime de cette logique semble être la tarification à l’activité. « Qu’on en finisse avec cette politique de rentabilité des séjours, utiles ou non, du moment qu’ils «rapportent»! » écrivaient ainsi il y a deux ans les auteurs d’une tribune publiée dans le Figaro. 

Quand l’ONDAM tue la T2A

Pire, la tarification à l’activité (T2A) pourrait elle-même être la victime d’une logique bureaucratique, c’est-à-dire d’une logique éloignée des réalités concrètes. C’est ce qu’expliquent les économistes de la santé Florence Jusot, Clémence Thébaut et Jérôme Wittwer dans Le Monde, qui remarquent que les effets pervers de la T2A sont notamment liés à la façon dont les tarifs sont fixés en France : « Si la T2A a mis en difficulté financière les établissements de santé, c’est parce qu’en France le tarif des séjours n’est pas équivalent à leur coût de production évalué par l’ATIH. En effet, il a été choisi d’ajuster les tarifs des séjours pour respecter les objectifs nationaux de dépenses d’assurance-maladie (Ondam), votés annuellement par le Parlement. (…) Dans les années qui ont suivi la mise en place de la T2A, l’Ondam était compris entre 4 % et 6 %. A partir de 2008, l’Ondam a baissé chaque année pour atteindre 1,75 % en 2016. Jusqu’en 2016, la dépense de soins hospitaliers était tirée vers le haut par les volumes dont l’augmentation annuelle était supérieure à celle de l’Ondam (environ 2 %). Pendant ce temps, les tarifs stagnaient, voire baissaient, ce qui est particulièrement remarquable dans un contexte où l’innovation technologique était constante et conduisait structurellement à une augmentation du coût de la prise en charge des patients. L’augmentation des volumes de soins hospitaliers sur cette période résulte en premier lieu du vieillissement de la population qui a augmenté ses besoins en soins. Elle résulte également des incitations adressées par les directions hospitalières à l’attention de leurs équipes. Les directions les ont incitées à augmenter les nombres de séjours pour compenser la baisse des tarifs, ce qui, à terme, était contreproductif, puisque cette augmentation des volumes a conduit à diminuer encore les tarifs des séjours. L’Ondam est une enveloppe fermée, plus le nombre de séjours augmente, plus les tarifs de ces séjours diminuent », décrivent-ils.

Vous souffrez des rapports ? Vite un rapport sur la souffrance !

Non contente d’entraîner une sclérose du système, la bureaucratie paraît également contaminer les réponses préconisées pour lutter contre ses méfaits. La lutte contre les souffrances psychosociales dans le monde hospitalier a ainsi été régulièrement mise sur le devant de la scène ces dernières. Cependant, ces actions sont-elles aussi mues par les mêmes mécaniques que celles qui sont (entre autres) à l’origine de la « souffrance des soignants », en se basant sur des indicateurs, des rapports et autres réunions de commissions. Bernard Granger citant le psychologue du travail Yves Clot remarque : « Il considère que proposer de « réparer » les conséquences psychiques des organisations de travail défaillantes par la « gestion » des risques psychosociaux est une aberration supplémentaire : « Pour tout dire, je ne crois pas que ceux qui travaillent dans ce pays soient des sinistrés à secourir. La victimologie ambiante, quand elle devient une gestion de la plainte “par en haut”, n’est souvent qu’un faux pas qui accroît, par un choc en retour, la passivité des opérateurs. […] Le monde du travail qui vient est un hybride social : une sorte de néofordisme se met en place, monté sur coussin compassionnel. La pression productiviste se dote d’amortisseurs psychologiques ». Ainsi, plutôt que de supprimer ce qui fait souffrir, on préconise d’accompagner la souffrance…

La thérapie par la rustine

Et comment ne pas penser qu’une des solutions récemment proposée par l’Agence régionale de Santé (ARS) d’Ile de France pour répondre à la pénurie d’effectifs infirmiers dans les hôpitaux franciliens n’est pas elle aussi le résultat d’une logique bureaucratique, qui refuse de prendre en compte ses propres dysfonctionnements et qui préfère la thérapie par la rustine. « Le dispositif proposé par l’Agence régionale de santé d’Ile-de-France, le 17 janvier, a achevé d’écœurer le personnel des hôpitaux publics de la région. Les infirmières travaillant en intérim se sont vu proposer des contrats à durée déterminée de six à neuf mois non renouvelables pour des salaires 30 % supérieurs à ceux des infirmières titulaires. S’il fallait persuader les infirmières restantes que leur engagement n’était pas reconnu, l’opération était parfaite. Pourquoi opter pour une fidélité sans valorisation salariale et avec des conditions de travail qui, chaque année, se détériorent ? (…) Pour éviter le crash complet, peut-on envisager que les thuriféraires de l’efficience entendent ce que les personnels non médicaux demandent ? » écrit en réponse à cette innovation de l’ARS un collectif de soignants dans le Monde.

Et s’il était trop tard ?

Pour certains, il pourrait être trop tard : la bureaucratie étant devenue un monstre autonome que ses « maîtres » ne parviennent plus à contrôler. Dans Libération, le consultant en santé Alexis Dussol écrit : « L’empilement des réformes et l’inflation des normes en tous genres ont transformé l’hôpital en monstre bureaucratique. Il n’est qu’à parcourir les quelque 300 pages du manuel de certification de la HAS pour s’en faire une idée. Les gouvernants ne savent plus trop comment s’y prendre pour le réformer ».

Les bureaucrates : des boucs émissaires faciles ?

Cependant, d’aucuns mettent en garde contre une critique facile de cette fameuse « bureaucratie » qui cacherait des desseins peu avouables pour l’hôpital public. Ainsi, dans Libération, le patron de la Fédération hospitalière de France (FHF), Frédéric Valletoux s’indigne des exagérations qu’il entend dans les discours de nombreux candidats à l’élection présidentielle : « Qu’a-t-on entendu ces derniers jours ? Que les hôpitaux publics seraient peuplés à 30 % de bureaucrates. Ah, la vieille rengaine… La crise n’est pas encore finie, et les décès se poursuivent, mais déjà ceux qui rêvent de livrer notre bouclier sanitaire aux mains du marché se réveillent. L’hôpital public a pris en charge plus de 80 % des patients Covid hospitalisés, a organisé des transferts sanitaires interrégionaux au plus fort de la crise, a dépêché des soignants en outre-mer (et il le fait encore aujourd’hui), a réorganisé tous ses services pour être capable de faire face à la saturation des réanimations, mais non, notre hôpital ne serait ni agile, ni réactif, ni admirable : il serait «bureaucratique». Je le redis donc avec force, les emplois administratifs à l’hôpital représentent 10 % des effectifs, pas 20 %, pas 30 %, pas 40 % : 10 %. Ce chiffre est pourtant en accès libre sur le site des statistiques du ministère de la Santé. Comme celui de 14 % d’emplois administratifs constatés dans les cliniques privées. Mais, trop soucieux d’attaquer nos hospitaliers pour respecter la vérité des faits, les habitués de l’hôpital-bashing se plaisent à intégrer la catégorie des secrétaires médicales à leurs calculs. Elles seront sans doute ravies d’apprendre qu’elles ne sont que des bureaucrates. Et une fois qu’on aura supprimé leurs postes pour débureaucratiser l’hôpital, les soignants seront ravis d’apprendre qu’ils doivent accueillir le public, gérer l’attente des patients aux urgences, organiser les agendas de tout leur service, ainsi que le suivi du dossier de leurs patients, etc ».

Difficile cependant de croire que dans les critiques formulées par Bernard Granger et beaucoup d’autres, ce sont les « secrétaires » qui soient visées, comme feint de l’assurer Frédéric Valletoux. C’est bien plus certainement le carcan des visions préformatées, du management par les seuls chiffres, symbolisés par l’hégémonie du « tableau Excel » qui sont dénoncés.

Des desseins peu avouables

Mais on retrouve également cette idée que la lutte affichée contre la bureaucratie ne pourrait être qu’un leurre sous la plume du professeur André Grimaldi. S’attaquant aux solutions proposées pour « sauver » l’hôpital public par deux anciens responsables de la FHF, il écrit ainsi dans le Journal du Dimanche : « Dans une tribune au journal Le Monde, Guy Collet et Gérard Vincent, deux anciens directeurs des hôpitaux et responsables de la Fédération hospitalière de France (FHF) prétendent sauver l’hôpital public grâce à trois mesures :1 : “confier aux régions la tutelle et la régulation du système de santé, les conseils régionaux devenant responsables des équilibres financiers” ; 2 : “inclure dans un service public de santé régional, l’ensemble des acteurs de santé, y compris les cliniques commerciales” ; 3 : “changer radicalement le statut de l’hôpital public en lui donnant celui de fondation”, c’est-à-dire, pour parler clair, d’une personne morale de droit privé à but non lucratif. Autrement dit pour défendre l’hôpital public auquel, ils déclarent “être viscéralement attachés”, ils proposent de le privatiser. (…) Au fond ils proposent d’appliquer à la santé au nom de la lutte contre la bureaucratie, le principe néolibéral : moins d’Etat, plus de marché » s’indigne André Grimaldi… Si on retrouve ici les combats de toujours du professeur de diabétologie, il est probable que les organisations managériales du privé n’ont probablement rien à envier à l’hôpital public en ce qui concerne les aberrations bureaucratiques et l’investissement disproportionné dans l’activité de reporting.

Ainsi, on le voit si la description des affres et des conséquences de la folie administrative sont aisées, il est plus difficile d’apprécier dans quelle mesure il pourrait être possible de se défaire de ce piège. Quelques pistes émergeront peut-être à la lecture de :

Bernard Granger : « Excel m’a tué » : comment la bureaucratie a asphyxié notre système hospitalier, https://www.nouvelobs.com/sante/20220129.OBS53836/excel-m-a-tue-comment-la-bureaucratie-a-asphyxie-notre-systeme-hospitalier.html#

Collectif de médecins, https://www.lefigaro.fr/vox/societe/liberons-l-hopital-du-fleau-bureaucratique-20200503

Florence Jusot, Clémence Thébaut, Jérôme Wittwer

https://www.lemonde.fr/idees/article/2021/11/10/la-crise-de-l-hopital-est-une-crise-democratique_6101596_3232.html

Collectif de soignants : https://www.lemonde.fr/idees/article/2022/03/12/ap-hp-les-directions-doivent-courir-apres-des-soignants-en-desamour-hospitalier_6117191_3232.html

Alexis Dussol : https://www.liberation.fr/idees-et-debats/tribunes/sante-la-rupture-cest-maintenant-20220224_3GTKUBRPHZBLBHMEZX2RJ5LTMQ/?redirected=1

Frédéric Valletoux :

https://www.liberation.fr/idees-et-debats/tribunes/les-hospitaliers-meritent-mieux-que-des-debats-de-caniveau-20211209_BNQFL45KL5GR7HTDY7NN3CMPHY/

André Grimaldi

https://www.lejdd.fr/Societe/tribune-la-reponse-dandre-grimaldi-aux-fossoyeurs-de-lhopital-public-4096114

Aurélie Haroche

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Vos réactions (11)

  • Et voilà...

    Le 19 mars 2022

    ...Pourquoi j'ai fini par démissionner, après 52 ans de travail en service public, initialement au service des patients et maintenant à la botte de la rentabilité.

    Pr André Muller

  • On en a trop fait…

    Le 19 mars 2022

    ...des bureaucrates, ou des bureauniers pour citer « Le père-noël est une ordure ». Et maintenant il faut les occuper. L’Hôpital est un bon exemple, mais les entreprises ordinaires aussi (celles qui sont condamnées à gagner de l’argent), sont obligées de nourrir une équipe de comptables et administratifs divers, et rendre des bilans, et déclarer plein de trucs à destination de bureaucrates étatiques. Et comme dans ce système les bureaucrates sont plus près de la Direction que les travailleurs productifs, ils sont les mieux placés pour valoriser leur travail et organiser leur multiplication.

    Dr Jean-Marie Malby

  • Bureaucratie critique

    Le 19 mars 2022

    Déjà lire la solution proposé pour "attirer" les soignants, à savoir embaucher des intérimaires à 30 pour cent de plus qu'un salaire normal d'infirmière pour un cdd non renouvelable, si ça va sérieusement se faire sentir traité comme quantité négligeable les infirmières en poste, les intérimaires qui vont perdre plus de 30 pour cent de leur salaire d'interim, vont juste fuir ailleurs.

    Pour donner une image concrète, j'ai commencé en intérim dans une mas, je touchais 3000 euros mensuels avec prime de déplacement car je faisais 100 bornes par jour. On m'a proposé un cdd qui faisait tomber ma paye à 2000. J'ai donc négocié une indemnité de déplacement.
    La directrice me disait qu'un intérim leur coûtait trois salaires. Alors c'est si dur que ça de revaloriser à la base tout le monde, alors que plein d'établissements claquent leur pognon à embaucher du contrat court et précaire ?
    J'ai donc depuis plusieurs années organisé ma précarité car c'est plus lucratif, et se voir proposer un cdd en ehpad public à 1600 euros net après 20 ans d'expérience, que dire ? Une aide-soignante me disait qu'elle gagnait mieux que moi.
    J'ai donc appris à négocier ma rémunération. Surtout qu'ils ne gardent personne et ont tout le temps des annonces sur pôle emploi.

    Il y a 20 ans je travaillais en psychiatrie dans de l'associatif privé et je gagnais presque 2000 euros par mois. Donc on voit où a été investi l'argent : pas pour payer les soignants qui font toujours plus sans être payés plus. Voire moins !
    Ensuite autre anecdote: je faisais une mission dans un ehpad associatif privé. Le matin je prenais les transmissions avec l'équipe de nuit, 30 mns, et puis ensuite je devais refaire le job avec l'équipe de jour qui bien sûr, économies oblige, ne croisait pas l'équipe de nuit. Bref 30 mns de temps infirmier passé à payer des économies de bout de chandelle.

    J'avais calculé que sur un quart de travail entre ça et le temps passé à remplir les papiers et ordis pour bien justifier que tout était fait ça prenait au moins 1h30.
    1h30 sur un quart de 8h moins les pauses.

    Mais dès qu'on pointe les problèmes la seule réponse qui existe c'est de créer une nouvelle commission pour identifier les problèmes.
    Alors forcément, on n'est pas sortis de l'auberge.

    Donc quand j'arriverai en fin de droit pole emploi, je postulerai sur mon futur nouveau bassin de vie, je dirai que je ne suis pas à jour du schéma vaccinal pour jouer carte sur tables, et on verra. Les mêmes endroits sortent les mêmes offres d'emploi sur pôle emploi depuis un an et demie et plus, donc du boulot il y en a, puisqu'on donne tellement envie aux soignants de s'en aller en les traitant tellement bien en France !

    PS: en Angleterre, un soignant travaillant en gériatrie gagne plus qu'en France, et pendant le covid les IDE ont demandé une augmentation de 10 pour cent. On peut dire ce qu'on veut du libéralisme, mais quand on paie ses soignants on en a, pas quand on les traite comme dans un pays sous développé.

    L S-M (IDE)

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