Penser la gériatrie : le 1 + 2 + 3 de Bouchon

Pour être pratiquée avec pertinence au service des patients, la médecine des
personnes âgées a besoin de concepts opérants. L’un d’entre eux est indiscutablement la notion de facteur décompensant que Jean-Pierre Bouchon a lumineusement mis en forme dans sa théorie du 1 + 2 + 3.

 

Au départ, J.-P. Bouchon s’est inspiré du schéma, bien connu des rhumatologues, de l’évolution de la masse osseuse avec l’âge, susceptible de descendre au-dessous d’un seuil fracturaire. Il est parti d’un article du Lancet de 1980(1) pour étendre sa réflexion gériatrique aux organes en général, susceptibles de se retrouver en dessous d’un seuil de décompensation. Ainsi a-t-il fait paraître en 1984 son premier article à ce sujet(2), que nous citerons largement tant il est toujours d’actualité.

Ne pas tout rapporter au vieillissement

POURQUOI UN ORGANE décompense-t-il ?

« Les vieillards meurent, ou risquent de mourir, parce qu’un ou plusieurs organes défaillent et pour cela, il faut deux ou trois conditions. Détaillons-les.
1. Le vieillissement physiologique de l’organe
En simplifiant, ce vieillissement très variable d’un individu à l’autre à âge d’état-civil identique diminue les capacités de faire face à ce qu’on peut appeler un effort inhabituel. Il y a peu de moyens d’éviter le vieillissement (l’activité physique régulière protège sûrement en partie le cœur, les muscles, les os). En tout cas, aucun médicament n’est efficace.
2. Une maladie précise
Elle vient ajouter ses effets. Par exemple coronaropathie, valvulopathie pour le cœur ; néphropathie tubulo-interstitielle, glomérulaire pour les reins ; bronchite chronique, séquelles de pleurésie, de tuberculose, pour les poumons ; artériosclérose des gros troncs pour le cerveau. La liste est longue, c’est toute la médecine !
3. Un événement intercurrent
Effort supplémentaire demandé à l’organe : trouble du rythme cardiaque, déshydratation, hypoxie de toute nature, infection, anémie, hyperthyroïdie, iatropathologie, etc. »
J.-P. Bouchon

J.-P. Bouchon démarre son article par un constat : « La pratique gériatrique apprend qu’hormis certains très grands vieillards, centenaires ou pas loin de l’être, qui semblent effectivement s’éteindre comme une chandelle sans explication à l’autopsie, la plupart des vieillards ne meurent pas de sénilité. »
Puis il définit les trois conditions qui s’associent pour rendre compte d’un déséquilibre d’organe (encadré ci-dessus). Lors de cette publication princeps ne figure pas encore le schéma devenu maintenant classique qu’il fera paraître 2 ans plus tard (figure 1).

 


        Figure 1. Le 1 + 2 + 3 de J.-P. Bouchon
Passage sous le seuil de décompensation du fait d’un facteur 2 suffisamment évolué ou sous l’effet déclenchant d’un facteur 3. 
                   La symptomatologie est celle d’un organe (1 + 2). Mais le facteur déclenchant est ailleurs.

 

Deux règles pour être efficace

Règle n° 1 : rechercher une maladie curable

Après avoir énoncé les conditions, dont 2 ou 3 d’entre elles peuvent expliquer la décompensation, l’auteur poursuit : « Que je sache, on ne meurt pas de 1. Et de toute façon, répétons qu’il n’y a aucun moyen efficace de pallier le vieillissement d’un organe. On meurt beaucoup plus facilement de 1 + 2. Mais on se trouve là dans une situation déjà plus enviable car des traitements sont possibles. On peut traiter une HTA, remplacer une valve aortique, opérer une carotide, etc. Il est donc important, première règle, de toujours rechercher une maladie curable plutôt que d’incriminer le vieillissement. »

Règle n° 2 : rechercher un facteur déclenchant curable

Puis, J.-P. Bouchon poursuit son exposé :
« Mais surtout, on peut mourir de  1 + 3 et de 1 + 2 + 3.
• 1 + 3 : sur un organe sénile, aux capacités de réaction à l’effort diminuées, des agressions parfois minimes
peuvent entraîner des catastrophes. Devant la défaillance d’un organe de 80 ans, il ne faut pas penser organe sénile, mais se demander quelle est la goutte qui a fait déborder le vase.
• 1 + 2 + 3 : la tentation est ici de rattacher l’aggravation de la condition fonctionnelle à l’évolutivité de la maladie basale, d’incriminer à tort 2 et de négliger 3. »
Exemples à l’appui, il étaye son raisonnement (tableau 1) ; et de conclure à ce stade : « La quasi-totalité des incidents 3 ont un traitement simple, facile, efficace. D’où la deuxième règle : toujours s’acharner à rechercher, un facteur déclenchant curable. »

Illustration du concept

Ce concept est illustré par une vignette clinique. Les exemples abondent. Il choisit celui, si courant en pratique gériatrique, de la défaillance cardiaque en s’appuyant à dessein sur une situation comportant, ce qui n’est absolument pas rare, 2 facteurs 3.

2 facteurs 3 !

« L’illustration la plus parfaite est peut-être cette femme porteuse d’une valve mitrale artificielle et d’un pacemaker, hospitalisée récemment pour une sévère défaillance cardiaque. Tout plaidait (y compris une anémie peu régénérative, hypochrome, faisant évoquer une hémolyse intravasculaire sur valve) pour un dysfonctionnement de la prothèse. On envisageait son remplacement. Mais la fibroscopie gastrique a montré un ulcère très inflammatoire expliquant l’anémie, et les dosages thyroïdiens, faits parce qu’elle prenait de l’amiodarone, ont montré une hyperthyroïdie dont elle n’avait aucun signe clinique et surtout pas la tachycardie ! Un peu de fer, de cimétidine* et un antithyroïdien et la condition cardiaque est redevenue normale 1 + 2 + (2 x 3

Le  1 + 3 pur existe-t-il vraiment ?

1 + 2 + 3 correspond à
l’organe vieilli et malade qui à l’occasion d’un événement intercurrent (facteur 3) se décompense. D’ailleurs, 1 n’est pas nécessaire puisque, à tout âge, un organe malade en situation d’équilibre à l’état de base peut défaillir sur un facteur décompensant : situation 2 + 3 !
Toutefois 1 + 3 existe-t-il réellement ? J.-P. Bouchon a nommé son article initial 1+3, par référence à… Pierre DAC (encadré
ci-dessous) !

 

 

Mais la question conceptuelle qui est posée est de savoir si une décompensation d’organe peut se produire sur un organe seulement vieilli sans pathologie surajoutée. Ainsi, tel octogénaire dont la performance myocardique à l’état de base est normale, mais qui fait
un OAP à l’occasion d’une pneumopathie, a-t-il
un myocarde seulement vieilli ? N’a-t-il pas une dysfonction diastolique ? De même, tel autre octogénaire dont les performances cognitives sont bonnes dans sa vie courante, mais qui fait une confusion postopératoire, a-t-il un cerveau seulement vieilli ? N’a-t-il pas une maladie d’Alzheimer à un stade pré-démentiel ou un MCI ?
Ces questions, il se les pose d’ailleurs quand il écrit 20 ans plus tard sur le même sujet : « 1 + 2 infra clinique sensibilisé par 3 ou 1 + 3 authentique ?(3) »
En d’autres termes, on peut se demander s’il n’existe pas en fait deux types de facteurs 2 :
– une pathologie avérée avec expression clinique au quotidien et faisant l’objet d’un traitement de fond ;
– une pathologie sans expression clinique à
l’état de base nécessitant ou non — selon le niveau de preuve scientifique du moment — un traitement de fond, pouvant se décompenser spectaculairement lors d’un événement intercurrent (OAP, confusion, coma osmolaire, fracture ostéoporotique).
Cette réflexion est indispensable au plan théorique
et recoupe les tentatives actuelles de conceptualiser la notion de fragilité.

Les retombées pratiques de ce concept

Retombée pronostique : retour à l’état antérieur ?

Au plan pratique, qu’il y ait facteur 2 évident ou non ne change rien à l’attitude à avoir devant une situation de décompensation d’organe  : traiter non seulement le dysfonctionnement (furosémide, psychotrope, insuline, analgésique) mais aussi le facteur 3 qui a déclenché la décompensation. Comme le dit J.-P. Bouchon : « Une fois la perturbation 3 guérie (pas trop tard quand même, c’est bien le problème !) le patient retourne à l’état d’avant, 1 tout seul ou 1 + 2, avec lequel il menait une vie correcte. »

D’où une règle d’or en gériatrie : ne pas diagnostiquer l’aggravation d’une pathologie chronique évolutive connue avant d’avoir recherché un facteur intercurrent aigu dont la résolution — spontanée ou sous traitement — permet le retour du patient à son état antérieur.

Retombée thérapeutique : sevrage du traitement ?

Ce concept permet aussi de mettre en perspective la notion capitale en gériatrie de réévaluation du traitement. « Ce retour à l’état basal permet, quand on y réfléchit, d’arrêter bien des médicaments. Par exemple, beaucoup de sujets âgés ayant fait une poussée d’insuffisance cardiaque sont définitivement laissés à un traitement digitalo-diurétique. C’est parfois utile (cas 1 + 2). C’est souvent inutile (1 + 2  où 2 n’est
pas majeur ; 1 + 3 ; 1 + 2 + 3). »
Ce raisonnement ainsi proposé pour l’insuffisance cardiaque est bien validé  par la notion maintenant bien établie d’insuffisances systolique et diastolique. De même, le neuroleptique prescrit en période de troubles du comportement aigu chez un dément
peut-il être souvent arrêté quelques jours plus tard. De même l’insuline prescrite en cas de décompensation d’un diabète en période infectieuse peut-elle être souvent arrêtée et remplacée par un hypoglycémiant oral ou même rien selon les cas ; de même la morphine prescrite en cas de fracture ostéoporotique algique pourra-t-elle être arrêtée secondairement, etc.

 

Un concept à développer davantage

De l’organe à la fonction

J.-P. Bouchon le note dès son premier article : « On peut tout imaginer et l’habitude de penser et d’agir ainsi paraît s’appliquer à presque toutes les grandes fonctions. » Tel ce vieillard (facteur 1) qui a des troubles de l’équilibre du fait d’un Parkinson (facteur 2) et qui chute : peut-être sa maladie s’est-elle aggravée ? Mais ne fait-il pas une pneumopathie (facteur 3) ?…

Du fonctionnel au psychosocial

« Dans certains cas, 3 peut même être un incident social ou affectif », ajoute-t-il.
Si nous reprenons notre exemple de la chute, chacun sait que l’angoisse ou la peur de tomber sont de très efficaces facteurs 3.
Plus globalement, on peut appliquer le schéma 1 + 2 + 3 à l’autonomie fonctionnelle(4). Le grand âge est en effet caractérisé par une triple fragilité (tableau 2) organique, sociale et psychique liés à des facteurs 1 et souvent 2. La perte d’autonomie apparaît quand les possibilités d’adaptation de la personne sont mises en échec par un facteur 3 pathologique ou psychosocial suffisant pour faire passer l’autonomie en dessous d’un seuil critique de décompensation (facteur 3). Passée la situation de crise, un retour partiel ou intégral à l’autonomie antérieure est envisageable.

Ne pas céder à la facilité…

Nous conclurons en reprenant les termes mêmes de l’article initial : « Devant un vieillard malade, la bonne attitude n’est pas de tout rapporter au vieillissement. La bonne attitude est de rechercher une maladie et/ou un facteur déclenchant. À partir de là, les situations s’éclairent, les traitements s’ordonnent logiquement, on devient efficace. Il suffisait de ne pas céder à la facilité. » Conclusion intemporelle qui s’applique bien à l’art médical…
Certains grands médecins laissent leur empreinte grâce au nom qu’ils donnent à une maladie, un syndrome, un hôpital ou tout au moins la salle d’un service. Au nom de Bouchon est sans nul doute associé ce concept du 1 + 2 + 3. Idée simple au demeurant, mais les innovations ne sont-elles pas marquées par l’impression de simplicité qu’elles donnent… a posteriori ? 

Références

1. Kruse HP, Kuhlencord F Pathogenesis and natural causes of primary osteoporosis. Lancet 1980 ; 280-2.
2. Bouchon JP. 1 + 3 ou comment tenter d’être efficace en gériatrie. Rev Prat Méd Gén 1984 ; 34 : 888.
3. Bouchon JP. Particularités diagnostiques et grands principes thérapeutiques en gériatrie. EMC Traité de Médecine AKOS. Elsevier, Paris 2004 : 3-1010.
4. Kagan Y. Perte d’autonomie : bilan, prise en charge. EMC Traité de Médecine AKOS. Elsevier, Paris 2005 : 3-1080.

Y. Kagan, Fondation rotschild, Paris

Copyright © LEN, Gerontologie Pratique, Janvier 2006

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article