Enigme de la semaine : Où l’on souffle le chaud et le froid (solution)

Retrouvons ce septuagénaire hospitalisé pour exploration d’une dyspnée à l'effort d’apparition subaiguë. L'examen d'un frottis sanguin à la recherche de parasites a révélé des trophozoïtes intraérythrocytaires en forme d'anneau, avec une parasitémie de 2,1 %. Le test PCR pour Babesia microti était positif, les IgM et IgG de Borrelia burgdorferi étaient négatifs, tout comme un test PCR combiné pour Anaplasma phagocytophilum et les espèces ehrlichia. Le patient ne se souvient pas d'une récente morsure de tique, mais il y a une végétation broussailleuse dans son jardin et sur le terrain de golf qu'il fréquente. Il a été traité par azithromycine et atovaquone pendant 10 jours. L'examen d'un nouveau frottis de sang deux semaines plus tard n'a révélé aucun parasite. Dix semaines après, l'hémoglobine et les plaquettes s'étaient normalisées et la dyspnée avait disparu.

En quête de diagnostic

Cette dyspnée subaiguë aurait pu être causée par une pathologie cardiovasculaire ou pulmonaire étant donné l'âge du patient et ses antécédents. Cependant, même s’il existe des signes échocardiographiques d'un remodelage très probablement associé à l’HTA chronique et à la consommation d'alcool, aucun signe clinique d'insuffisance cardiaque n'est constaté et aucune pathologie cardiopulmonaire n'a été identifiée pour expliquer les symptômes. L'anémie était l'explication la plus probable. Une anémie normocytaire et une thrombopénie peuvent être causées par la destruction ou la consommation d'érythrocytes et de plaquettes, la séquestration splénique ou une pathologie de la moelle. Les pathologies auto-immunes, l'anémie hémolytique, les infections et les hémopathies sont les plus susceptibles de se manifester de façon subaiguë. L'haptoglobine indétectable, le taux élevé de LDH et les tests antiglobulines négatifs sont compatibles avec une anémie hémolytique non auto-immune dont les causes sont principalement les infections, les hémopathies malignes, les microangiopathies thrombotiques. En l'absence de schistocytes et d'hémoglobinurie, une infection est la cause la plus probable. Plusieurs organismes peuvent être incriminés, notamment Babesia microti ou d'autres espèces de babesia, les espèces de plasmodium et (rarement) Bartonella bacilliformis ; seule B. microti est couramment rencontrée dans le nord-est des États-Unis.

Malgré la présence d'une anémie, d'une thrombocytopénie et d'une splénomégalie initiales, la babésiose n'a été suspectée qu'après l'identification d'une hémolyse et d'une cytolyse hépatique.

La babésiose, une autre maladie à tiques

En 2019, 2 420 cas de babésiose ont été signalés aux Centers for Disease Control and Prevention dont 93,1 % dans la région nord-est des États-Unis. La plupart des infections se produisent entre mai et septembre et sont causées par le protozoaire B. microti, parasite transmis à l'homme par la morsure de la tique Ixodes scapularis. En raison du réchauffement du climat, l'aire de répartition d'I. scapularis s'étend vers le nord et la période d'activité des tiques dans l'année devrait s’allonger ; l'extension croissante des banlieues dans les zones rurales augmente également l'habitat des tiques. La babésiose européenne semble être sous-estimée.

La babésiose doit être suspectée chez tout patient qui vit ou a récemment visité une région où l'affection est endémique et qui présente après une période d'incubation de 1 à 4 semaines, de la fièvre, des sueurs et frissons, des céphalées ou une asthénie accompagnés d'anémie hémolytique, de thrombocytopénie et d’élévation des transaminases, ou chez les patients chez qui d'autres infections transmises par I. scapularis (maladie de Lyme, anaplasmose, infection par Borrelia miyamotoi et par le virus Powassan) ont été diagnostiquées. La fièvre peut manquer chez les patients souffrant d'un dysfonctionnement immunitaire lié à une cirrhose par exemple.

En l'absence de traitement, la babésiose peut être plus ou moins grave, allant d'une maladie asymptomatique (chez environ 20 % des adultes en bonne santé) à une maladie grave compliquée par un syndrome de détresse respiratoire aiguë et une coagulation intravasculaire disséminée, chez les patients immunodéprimés et les sujets âgés. Bien que la maladie dure généralement 1 à 2 semaines, la fatigue peut se prolonger plusieurs mois et une parasitémie asymptomatique peut persister pendant plus d'un an en l’absence de traitement.

Des moyens diagnostiques biologiques limités

Le diagnostic des maladies transmises par les tiques exige une forte suspicion clinique et une bonne connaissance de l’épidémiologie locale car nombre de patients ne se souviennent pas d'une morsure de tique. Les cliniciens doivent connaître les symptômes et signes des maladies transmises par les tiques (érythème migrant associé à la maladie de Lyme, présentations ulcéro-glandulaires et pneumoniques de la tularémie, fièvre récurrente associée à la maladie de B. miyamotoi…).

A l'examen microscopique d'un frottis sanguin fin avec coloration de Wright-Giemsa, les trophozoïtes de B. microti apparaissent sous forme d'anneaux ronds, ovales ou en forme de poire à l'intérieur des érythrocytes parfois disposés en tétrades pathognomoniques. La sensibilité de la microscopie est comprise entre 59 et 84 % contre 95 % pour le test PCR. La détection peut être améliorée par une formation régulière du personnel de laboratoire qui traite les frottis sanguins dans les régions où la babésiose est endémique. Un test PCR peut être utilisé dans les cas de parasitémie faible, lorsque le personnel ayant une expertise en microscopie n'est pas disponible, ou si l'identification de l'espèce est souhaitée. Entre 6 % et 23 % des patients atteints de babésiose seraient co-infectés par B. burgdorferi, agent de la maladie de Lyme, et environ 2 à 19 % des patients atteints de la maladie de Lyme seraient infectés par B. microti.

Une bithérapie courte

Le traitement initial privilégié de la babésiose quelle que soit sa gravité, est l'atovaquone et l'azithromycine pendant 7 à 10 jours, les traitements plus longs étant réservés aux patients fortement immunodéprimés ou présentant une maladie réfractaire. Le sulfate de clindamycine et de quinine est un autre schéma thérapeutique. L'exsanguinotransfusion est réservée aux patients présentant une parasitémie supérieure à 10 %, une anémie hémolytique grave, une coagulation intravasculaire disséminée ou une insuffisance respiratoire, rénale ou hépatique. La réponse au traitement peut être surveillée sur des frottis sanguins chez les patients immunodéprimés, mais la résolution de la parasitémie n'a pas besoin d'être confirmée chez les patients immunocompétents dont les symptômes ont disparu. Contrairement à la plupart des parasites transmis par les tiques, B. microti n'est pas sensible à la doxycycline, la doxycycline en prophylaxie après une morsure de tique ne prévient pas la babésiose.

La combinaison de résultats biologiques très suggestifs et la connaissance des maladies locales transmises par les tiques ont finalement conduit chez ce patient à l'identification de la babésiose comme cause peu commune d'un symptôme courant, la dyspnée.

Dr Isabelle Méresse

Référence
Coraor Fried J, Ross JJ, Weiss ZF, Levy BD, Loscalzo J. A Breathtaking Discovery. N Engl J Med. 2023 Feb 2;388(5):454-459. doi: 10.1056/NEJMcps2209057. PMID: 36724332.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article