Manque de preuves pour le seuil idéal d’hémoglobine glyquée

Les recommandations pour la prise en charge du diabète de type 2, qui préconisaient de maintenir l’hémoglobine glyquée (HbA₁c) à un niveau inférieur à 7 % se basaient principalement sur les résultats de l’étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study). Les travaux menés par la suite ne sont toutefois pas parvenus à confirmer l’intérêt d’un contrôle intensif de la glycémie et le doute a atteint encore un plus haut degré au moment de l’annonce de l’interruption de l’étude ACCORD (Action to control cardiovascular risk in diabetes) plusieurs mois avant la date prévue, pour cause d’augmentation de la mortalité totale et de la mortalité de cause cardiovasculaire dans le bras contrôle intensif. Mais des résultats contradictoires continuent à circuler.

Une nouvelle méta-analyse reprend les données de 14 essais randomisés comparant les effets d’un contrôle intensif de la glycémie (HbA₁c < 7 % et/ou glycémie à jeun < 6,6 mmol/l) à ceux d’une prise en charge plus « conventionnelle », chez des diabétiques de type 2. L’ensemble des essais réunit 28 614 participants.

Le contrôle intensif ne modifie pas significativement le risque de décès de toutes causes (risque relatif RR : 1,02 ; intervalle de confiance à 95 % IC : 0,91 à 1,13) ni la mortalité de cause cardiovasculaire (1,11 ; 0,92 à 1,35). L’analyse séquentielle rejette toute réduction de plus de 10 % de la mortalité toutes causes et conclut à une insuffisance des données concernant la mortalité cardiovasculaire. Le risque d’infarctus non fatal pourrait être diminué (RR : 0,85 ; IC : 0,76 à 0,95, p = 0,004), mais ce résultat n’est pas confirmé par l’analyse séquentielle.

Le contrôle intensif paraît réduire le risque de complications microvasculaires (RR : 0,88 ; IC : 0,79 à 0,97, p = 0,01) et de rétinopathie (RR : 0,80 ; IC : 0,67 à 0,94 ; p = 0,009), mais cette fois encore l’analyse séquentielle ne permet pas de confirmer un taux d’efficacité de plus de 10 %. L’effet du contrôle intensif sur la rétinopathie n’est pas statistiquement significatif (RR : 0,83 ; IC : 0,64 à 1,06).

En revanche, le risque d’hypoglycémie sévère est quant à lui parfaitement établi pour les patients soumis au contrôle intensif (RR : 2,39 ; IC : 1,71 à 3,34) et l’analyse séquentielle confirme une augmentation de 30 % de ce risque.

Les auteurs précisent toutefois que l’absence de preuve d’efficacité ne signifie pas l’absence d’efficacité, mais celle-ci peine à apparaître. Finalement la seule « evidence » qui ressort de cette méta-analyse est le risque élevé d’hypoglycémies sévères que fait courir aux patients un contrôle glycémique intensif. Il mobilise pourtant beaucoup d’énergie de la part du patient et de ressources de la part du système de soins, mais il ne devrait pas faire oublier la valeur sûre que constitue la maîtrise des autres facteurs de risque, les lipides et l’hypertension,  qui, elle, a bien fait la preuve de son efficacité sur la mortalité.

Dr Roseline Péluchon

Référence
Hemmingsen B. et coll.: Intensive glycaemic control for patients with type 2 diabetes: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis of randomised clinical. BMJ 2011;343:d6898 doi: 10.1136/bmj.d6898

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