Quelle alimentation pour le nourrisson allergique aux protéines du lait de vache ?

L’alimentation du nourrisson allergique aux protéines du lait de vache (APLV) est un enjeu d’important. Bien que dépendantes de l’expression clinique de la maladie et de l’ancienneté des symptômes, les complications nutritionnelles de l’APLV ne sont pas rares. Des travaux récents ont montré que le régime d’éviction pouvait en effet avoir un impact sur le développement staturo-pondéral de l’enfant.

De multiples formes, parfois trompeuses

L’APLV prend des formes variées. Il peut s’agir d’allergie IgE-médiée, avec réactions immédiates (cutanées, respiratoires, gastro-intestinales) et/ou anaphylactiques. L’allergie peut aussi être non IgE médiée, de forme gastro-intestinale. Il peut également s’agir de formes que l’on peut considérer comme intermédiaires, telles que les entéropathies allergiques, la proctocolite allergique, l’œsophagite à éosinophiles ou le SEIPA (syndrome d’entérocolite induite par les protéines alimentaires). Enfin, il existe des intolérances, par déficit en lactase ou intolérance aux protéines alimentaires.

Il n’est pas rare que des symptômes gastro-intestinaux soient le signe d’alerte d’une APLV. Toutefois, selon P. Eigenmann, une colique « banale », un reflux gastro-intestinal ou une constipation, avant 6 mois ne nécessitent pas systématiquement la mise en place d’une batterie d’examens à visée diagnostique. La diversité des formes cliniques rend certes le diagnostic difficile et, à cet égard, l’histoire clinique paraît déterminante pour orienter les investigations. La réponse à un régime d’éviction des protéines du lait de vache et/ou un test de réintroduction constituent une première étape vers le diagnostic. Le suivi de l’évolution des troubles est bien entendu essentiel.

La priorité est à l’allaitement maternel

L’allaitement maternel reste conseillé dans les premiers mois de vie. Mais une APLV peut survenir alors que l’enfant est exclusivement allaité. L’allaitement doit alors être poursuivi en conseillant à la mère de procéder à l’exclusion du lait de vache et des produits laitiers de sa propre alimentation. Si, en revanche, l’APLV survient après l’un des premiers biberons de substitution du lait maternel, le retour à l’allaitement, sans régime alimentaire de la mère, est préférable, s’il est possible.

Les objectifs du suivi nutritionnel ne sont pas seulement d’assurer un développement staturo-pondéral harmonieux, mais aussi d’influencer le taux d’acquisition de la tolérance. Pour les enfants allergiques aux protéines du lait de vache et qui ne bénéficient pas de l’allaitement maternel, le choix d’un lait de substitution est donc bien un élément essentiel de la prise en charge.

Les hydrolysats viennent ensuite

Pour les enfants souffrant d’APLV et qui ne sont pas allaités, les hydrolysats constituent alors le choix de première intention. Les hydrolysats de protéines peuvent être « partiellement » hydrolysés ou « extensivement » hydrolysés, mais il n’existe jusqu’à présent aucun critère validé de distinction physico-chimique, immunologique ou règlementaire entre ces deux formes. Ce qui importe est la démonstration, par les études cliniques, de leur efficacité sur les signes d’APLV. Beaucoup de recommandations ont été publiées, reposant plus souvent sur des consensus que sur des preuves scientifiques.

Les hydrolysats de protéines ne constituent pas une entité homogène. Il peut s’agir d’hydrolysats de protéines du lait : hydrolysats de lactosérum (Alfaré®, Galliagène®, Pepti-Junior®) ou de caséine (Novalac Allernova®, Nutramigen LGG®, Nutriben APLV®, Prestimil®). Il peut s’agir aussi d’hydrolysats de collagène de porc et isolat de soja (Prégomine®) ou de protéines de riz (Modilac Riz®, Novalac Riz®, Picot Riz®) qui peuvent constituer une solution lorsque les parents sont végétaliens. Il faut toutefois noter que certains pays européens (Suède, Danemark, Royaume-Uni) les ont interdits à la suite de la suspicion de traces d’arsenic dans le riz, ce qui, si la réglementation française ne s’est pas encore penchée sur la question, justifie toutefois quelques interrogations.

Enfin, les préparations à bases d’acides aminés viennent compléter la gamme de choix (Neocate®, Neocate Advance®, Novalac Amina®, Nutramigen Puramino®). Ils sont particulièrement intéressants pour les enfants présentant une intolérance aux hydrolysats de protéines (moins de 5 %) et ceux qui ont une forme clinique sévère d’allergie (anaphylaxie, polyallergies alimentaires, retard de croissance, eczéma atopique sévère, œsophagite à éosinophiles, SEIPA chronique). Ces hydrolysats assurent un apport calorique variable, mais légèrement supérieur à celui du lait maternel, et un apport protidique relativement stable, se situant entre 1,8 et 2,5 g/100 ml. Leur tolérance est majoritairement bonne.

Les boissons végétales totalement inadaptées aux nourrissons

Quant aux préparations à base de protéines de soja, elles peuvent être utilisées chez les grands enfants, mais n’ont pas leur place dans l’alimentation des petits de moins de 6 mois (ESPGHAN 2006 et 2012). Elles sont souvent moins coûteuses et mieux acceptées que les hydrolysats, ne contiennent ni lactose ni saccharose, mais comportent en revanche des phytates, de l’aluminium et des phyto-estrogènes, potentiels perturbateurs endocriniens. De plus, des allergies croisées au soja sont loin d’être rares chez les enfants atteints d’APLV.

Les préparations à base de protéines de lait de chèvre (ou d’ânesse, de jument, de chamelle,…), n’ont, elles, pas de supériorité nutritionnelle par rapport aux hydrolysats de protéines de lait de vache et ont un risque allergique semblable à celui du lait de vache. Pour finir, les « jus » végétaux ou « boissons végétales » sont totalement inadaptés aux nourrissons, que ce soit par leur apport calorique ou par leur apport protidique, et ils sont à proscrire dans cette situation.

Rappelons enfin que la commercialisation des laits de substitution est régie par décrets et la réglementation exige que les allégations d’efficacité reposent sur des preuves scientifiques généralement admises en précisant que les allégations non justifiées, ambigües, inexactes ou trompeuses sont interdites.

Dr Roseline Péluchon

Références
Philippe Eigenmann. Diversité des tableaux cliniques de l’allergie au lait de vache. IXème symposium du CICBAA (Cercle d’investigations cliniques et biologiques en allergologie alimentaire), Lille, 1er et 2 décembre 2017.
Dominique Turck. Quel lait choisir en cas d’allergie au lait de vache ? IXème symposium du CICBAA (Cercle d’investigations cliniques et biologiques en allergologie alimentaire), Lille, 1er et 2 décembre 2017.

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