Quand le patient Parkinsonien rêve éveillé

Si la maladie de Parkinson comporte principalement des symptômes moteurs, elle est souvent accompagnée de troubles psychiques : anxiété (40 % des cas), dépression (40 %), fatigue (50 %), somnolence (30 %), trouble du contrôle des impulsions, troubles attentionnels et hallucinations (visuelles, auditives, tactiles ou olfactives).

Ces dernières peuvent s’accompagner d’idées délirantes et de symptômes mineurs (illusions visuelles, sensations de présence, hallucinations de passage, troubles de l’identification). Le diagnostic de psychose associée au Parkinson peut être posé si des hallucinations et symptômes mineurs sont apparus après la maladie de Parkinson, durent au moins un mois, et après exclusion d’une démence à corps de Lewy. Le patient peut adhérer ou non à ses hallucinations, et ne pas présenter systématiquement de trouble cognitif majeur.

Phénomènes hallucinatoires mineurs et idées délirantes

Les phénomènes mineurs se présentent sous forme d’illusions visuelles, parfois simples (modification de la couleur, de la texture, de la vitesse de déplacement, présence d’images multiples) ou plus souvent complexes (vision d’un visage dans une pierre par exemple). Ils peuvent aussi prendre la forme d’une hallucination de passage ou passage furtif d’une personne ou d’un animal identifié ou non, en périphérie du champ visuel ; ou encore de la sensation d’une présence d’une personne, identifiée ou non, sans élément sensoriel externe (syndrome de l’ange gardien).

Ces illusions sont souvent récurrentes, stéréotypées et de durée brève. Elles sont fréquentes (30 à 70 %) contrairement aux hallucinations auditives (10 %) isolées ou associées aux hallucinations visuelles et souvent mal distinguées (souffle, musique, voix chuchotées). Quelles que soient les hallucinations, elles ont une prédominance vespérale ou nocturne, avec parfois, de manière fluctuante, une interprétation critique du patient qui peut en sourire et un retentissement variable. Les phénomènes mineurs ne sont pas traités chez 42 % des sujets, probablement parce que le patient étant peu gêné, il n’en parle pas.

Présentes dans 7 % des cas environ, les idées délirantes ont souvent une connotation négative centrée sur le patient (persécution, jalousie, vol, abandon, infestation) et sont fréquemment associées à des hallucinations, plus rarement à des troubles de l’humeur. Il existe parfois des troubles de l’identification, particulièrement chez les patients déments (démence à corps de Lewy) et atteints d’hallucinations, avec en particulier les syndromes de Capgras (le patient a le sentiment que son conjoint a été remplacé par un sosie) ou de Fregoli (sensation de persécution par une personne qu'il s'imagine déguisée et changeant régulièrement d'apparence), probablement sous-diagnostiqués.

Diagnostic et pronostic des troubles psychotiques

Ces troubles sont rapportés spontanément dans une minorité de cas (10 à 20 %) et doivent être recherchés, par l’interrogatoire et des échelles telles que le MDS-UPDRS ou le Non-motor symptoms questionnaire ou le (e)SAPS-PD ([enhanced] Scale for the Assessment of Positive Symptoms). Leur prévalence ponctuelle est très variable en fonction des critères retenus, entre 13 et 75 % des patients, tandis que la prévalence vie entière atteint 50 à 80 % et augmente avec le temps, du moins au cours des 10 premières années pour atteindre un plateau.

L’évolution classique passe de l’absence de symptôme, à l’apparition de symptômes psychotiques mineurs avant une transition non systématique vers des hallucinations critiquées dans un premier temps avant d’évoluer, après un délai médian de 12 mois, vers des hallucinations non critiquées et des idées délirantes. L’apparition d’hallucinations au cours de la maladie de Parkinson est une étape clé, facteur prédictif indépendant de démence, d’une institutionnalisation et de mortalité avec un HR compris entre 1,5 et 3,9.

Le traitement dopaminergique est un facteur de risque pharmacologique d’hallucinations, y compris la L-DOPA (surtout à haute dose) et les agonistes dopaminergiques quelle que soit la dose (RR=5,3 versus placebo et 2,2 versus L-DOPA). Les facteurs de risque intrinsèque sont génétiques (gène GBA-APO E4), la durée d’évolution de la maladie, l’âge, les troubles visuels, la sévérité des symptômes moteurs ou des troubles cognitifs, les symptômes dépressifs ou anxieux ou une somnolence, la dysautonomie.

Hypothèses physiopathologiques et prise en charge

Longtemps considérées comme un simple effet indésirable des traitements dopaminergiques, les hallucinations sont à présent considérées comme la conséquence d’interactions complexes entre traitements et facteurs liés au patient et à sa maladie. Les images morphométriques cérébrales ont mis en évidence une atrophie de la substance grise des voies visuelles, de l’hippocampe et de certaines zones cholinergiques.

Quant à l’anatomopathologie, elle retrouvé une densité plus élevée de corps de Lewy dans les régions limbiques, visuelles et exécutives ainsi qu’une co-pathologie amyloïde. Les études neurochimiques, mettent en évidence l’implication de plusieurs systèmes avec une hyperstimulation dopaminergique mésocorticolimbique, un déficit cholinergique cortical notamment occipital, un déséquilibre monoaminergique/cholinergique et un déficit en GABA.

La prise en charge sera idéalement multidisciplinaire. Si ces manifestations sont bien tolérées, il faut informer le patient et l’aidant et réévaluer le traitement en arrêtant, par ordre de priorité, les anticholinergiques, puis l’amantadine, les IMAO, les agonistes dopaminergiques, les ICOMT et, en dernière intention, la L-DOPA. Il faudra également identifier les facteurs aggravants et une dépression éventuelle, évaluer la cognition, la vision, le sommeil et promouvoir les stratégies de coping (allumer la lumière par exemple).

Si ces hallucinations entraînent de l’anxiété et des troubles comportementaux, il faudra réduire le traitement et en cas de troubles cognitifs, administrer de la rivastigmine. En cas d’échec ou de mise en danger du patient, la clozapine sera proposée après un ECG en débutant à la dose de 12,5mg augmentée par palier hebdomadaire jusqu’à la dose maximale de 75mg en surveillant la pression artérielle.

Rapidement efficace et sur le long terme elle peut cependant être remplacée par la quétiapine, les autres antipsychotiques étant contre-indiqués car augmentant la mortalité. Autorisée par la FDA, mais pas en Europe où seul un accès compassionnel est autorisé, la pimavansérine, agoniste inverse de la 5-HT2A est efficace et bien tolérée (moins cependant que la clozapine selon une méta-analyse), en surveillant l’espace QT sur l’ECG. Ces traitements seront accompagnés d’une psychothérapie ou inclus dans un programme psycho-éducationnel. La thérapie de réminiscence, la musicothérapie et l’électroconvulsivothérapie ont également montré des résultats intéressants.

Dr Dominique-Jean Bouilliez

Référence
Thiriez C. Maladie de Parkinson : hallucinations et délire. Congrès de L’Encéphale 2023, Paris, 18-20 janvier 2023.

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