COVID-19 et SEP : qu’a-t-on appris ?

Dès le début de la pandémie, des questions se sont posées pour les patients atteints de sclérose en plaques (SEP) : est-ce que la Covid sera plus sévère chez eux ? Quels sont les facteurs de risque de développer une forme sévère de Covid chez ces patients ? Est-ce que la Covid modifie l’évolution de la SEP ? Son incidence ? La vaccination est-elle efficace ? La collecte de données depuis 2 ans et demi dans les registres nationaux (COVISEP en France) et internationaux de Covid-19 chez les patients atteints de SEP a permis de répondre en partie à ces questions, comme l’a présenté le Dr Louapre (Paris) au dernier congrès de l’ECTRIMS (1).

Des facteurs de risque de forme sévère identifiés


Les formes sévères de Covid comprennent les pneumonies oxygéno-dépendantes, la nécessité d’hospitalisation ou de transfert en soins intensifs, la ventilation mécanique, le décès. Lors de la première vague, l’équipe de la Salpêtrière a mis en évidence une sur-représentation des formes les plus sévères chez des patients non traités pour leur SEP. L’analyse multivariée a identifié une association forte entre la gravité du handicap neurologique (dès EDSS ≥ 3) et la gravité de la Covid.

En 2020 puis en 2021, l’étude d’un large registre états-unien et une méta-analyse européenne ont mis en évidence des facteurs de gravité de la Covid : handicap neurologique, traitement par antiCD20 et par méthylprednisolone (dans les 3 mois précédents), comorbidités (obésité, diabète, pathologies cardio-vasculaires), âge.

Vraiment plus grave sous antiCD20 ?


Bien que la majorité des patients décédés de Covid présentaient un score de handicap neurologique élevé ou d'autres comorbidités graves, la thérapie antiCD20 a été identifiée comme un facteur associé à un pronostic plus sombre de la Covid, contrairement à d'autres traitements modificateurs de la SEP.

Au fil du temps la situation a évolué, le nombre de cas global de Covid chez les patients atteints de SEP diminuant parallèlement à la mise en place de la vaccination, prioritaire pour les patients sous antiCD20 lors de la 3ème vague puis pour tous les patients SEP mi-2021, et une moindre sévérité de la Covid avec le variant Omicron en 2022. Le risque plus élevé de Covid grave associé aux antiCD20 a conduit également à prioriser ces patients pour l'accès aux traitements anti-Covid.

Une analyse récente du registre COVISEP (2635 cas de Covid-19 chez des patients atteints de SEP entre janvier 2020 et juillet 2022) à l’aide d’une régression multivariée a confirmé les facteurs de risque de forme sévère précédemment mis en évidence et un effet protecteur de la vaccination. Une analyse avec des scores de propension a montré que l’effet délétère des antiCD20 était prédominant dans le groupe rémittent-récurrent (RR) uniquement (OR 5,02, IC 95% 2,71-9.3, p<0.001).

Les patients avec une SEP progressive sous antiCD20 n’avaient pas de surrisque de Covid sévère versus les SEP progressives sous un autre traitement (p=0,487) ; ceci pourrait être interprété comme une prééminence du surrisque apporté par le handicap neurologique sur celui apporté par les antiCD20.

La vaccination moins efficace sous antiCD20


Si le vaccin est globalement un facteur protecteur de forme grave de Covid chez les patients atteints de SEP, une étude italienne a montré que les patients sous antiCD20 particulièrement et sous fingolimod gardent un risque plus élevé de Covid et de forme grave malgré la vaccination et une sévérité moindre de Omicron. La thérapie antiCD20 a également été associée à une diminution de la réponse humorale après l'infection et à un risque accru d'infection post-vaccinale.

Enfin, d’autres communications de ce congrès s’intéressant aux paramètres biologiques après vaccination chez les patients sous anti CD20 et sous fingolimod ont pointé une moins bonne réponse humorale pour ces 2 traitements, et une moins bonne réponse cellulaire sous fingolimod (2), (3).

Dans l'ensemble, la stratégie de décision thérapeutique pour la SEP a peu changé à l'ère de la Covid-19 étant donné le bénéfice neurologique majeur des thérapies à haute efficacité dans SEP-RR. Les choix thérapeutiques chez les patients en progression devraient peser le risque accru de Covid sévère chez ceux présentant un handicap élevé contre l'efficacité thérapeutique modeste des traitements approuvés ou hors AMM pour la SEP progressive.

Dr Isabelle Méresse

Références
(1) Louapre C, et al. Looking back, what have we learnt ? 38ème congrès de l’ECTRIMS, Amsterdam 26-28 octobre 2022.
(2) Schiavetti I, et al. Third dose of SARS-CoV-2 mRNA vaccination in MS patients treated with disease modifying therapies. 38ème congrès de l’ECTRIMS, Amsterdam 26-28 octobre 2022.
(3) Rabenstein M, et al. Humoral and cellular immune responses after SARS-CoV-2-Vaccination in a Swedish cohort of persons with multiple sclerosis treated with disease modifying therapies. 38ème congrès de l’ECTRIMS, Amsterdam 26-28 octobre 2022.

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