Il faut sauver le stéthoscope...de la Covid-19

C’est en 1816 que René Laennec (1781-1826) invente le stéthoscope et en 1817 qu’il décrit cet outil révolutionnaire appelé à devenir dans les deux siècles qui ont suivi la troisième main du médecin. Ce symbole des relations médecin-malade s’est adapté au fil du temps pour conserver une place centrale dans le diagnostic clinique alors que se succédaient les inventions et les progrès majeurs de la médecine moderne et post-moderne. Ses atouts indéniables ne sauraient cependant faire oublier sa fâcheuse réputation, celle de nid à microbes : l’épidémie de Covid-19 a braqué les projecteurs sur ce péché originel qui lui vaut d’avoir été source de conflits et de polémique au plus fort de l’action.

Que faire de son stéthoscope en sachant qu’en voyageant d’un thorax à l’autre il peut colporter bien des microbes pathogènes, outre le SARS-CoV-2 ? L’auscultation cardiaque et pulmonaire a-t-elle encore un sens au temps de l’imagerie non invasive triomphante et des tests biologiques ? Comment gérer cet outil dans toutes les situations cliniques, y compris en unité de soins intensifs (USI) où les constantes vitales semblent être la priorité bien devant la recherche de râles crépitants ou d’un galop protodiastolique pas si facile à percevoir dans le bruit de fond créé par la machinerie ambiante ? Comment désinfecter le stéthoscope en toute sécurité face à tous les germes existants ? Autant de questions auxquelles ont été confrontés les cliniciens avec autant de réponses variables bien évidemment d’un continent à l’autre, voire d’un pays à l’autre…

Le stéthoscope vecteur d’agents microbiens mais encore…

De longue date, comme le rappelle un article fort intéressant publié en preprint dans l’American Journal of Medicine, le stéthoscope a été un vecteur de microbes puissant, les niveaux de contamination qu’il offre étant voisins… de ceux des mains du praticien. De longue date, il a été recommandé de procéder à sa désinfection régulière et minutieuse mais, dans la pratique courante, force est de constater que rares sont les médecins qui suivent à la lettre ce conseil. De surcroît, les désinfectants mis à leur disposition ne peuvent avoir la prétention d’éliminer tous les agents microbiens qui peuvent incruster son diaphragme. Néanmoins, le SARS-CoV-2 a certes la vie dure au point de persister quelques heures sur de nombreuses surfaces de l’environnement mais il est plus sensible à l’alcool que bien des bactéries…

Les attitudes des uns et des autres ont pu diverger : certains ont abandonné ou moins utilisé leur stéthoscope par crainte de la contamination ou de la transmission du virus notamment en USI. La plupart n’y ont pas renoncé. Il y a certes matière à polémiquer sur le présent et le futur de cette icône de la médecine que l’on ne peut sacrifier sur l’autel de la Covid-19 et de la technique triomphante- autant le scanner que les tests biologiques- sans la moindre réflexion préalable. Le lien entre le malade et son médecin passe par un contact physique dont le stéthoscope est le plus souvent le vecteur primordial et c’est même là où il pêche. Par temps de pandémie, ce contact furtif chez des patients isolés et angoissés prend encore plus de relief en tant que pilier de l’examen clinique et témoin du savoir ou de la compétence du praticien.

L’alternative de l’auscultation à distance et de l’intelligence artificielle

En l’espace de deux siècles, en dépit des prouesses technologiques, le stéthoscope n’a que peu évolué dans ses principes de base et ce n’est pas l’avènement de l’échographie portable qui peut changer radicalement la donne. Un opérateur peu expérimenté muni de ces machines risque de faire plus d’erreurs que le clinicien qui n’a que ses trois mains dont le stéthoscope. L’auscultation n’a rien à envier à des prolongements techniques trop réducteurs pour répondre à la diversité et à la complexité des situations cliniques.

L’outil le plus intelligent qui soit ne remplacera jamais l’intelligence clinique faite d’expérience et de raisonnement élaboré au cœur de la relation médecin-malade, mais il peut s’intégrer dans une approche globale si sa maîtrise est pleinement assurée dans le cadre de la télémédecine. Cette dernière ne saurait être la panacée, même si les smartphones peuvent être pourvus d’applications qui permettent de visualiser et d’enregistrer les bruits du cœur pour mieux les transmettre : cette perspective donne une idée du potentiel de l’auscultation des temps post-modernes et de l’intérêt qu’il faut entretenir pour le stéthoscope aussi « high tech » soit-il.

Encore faut-il souligner que les performances diagnostiques de ces outils devenus « intelligents » sont encore à l’étude et qu’il ne faut pas brûler les étapes à coup d’algorithmes issus de l’intelligence artificielle: une  bonne oreille est encore ce qu’il y a de mieux par temps de Covid-19 notamment, les merveilles du diagnostic et du pronostic élaborés automatiquement étant encore à venir.

Comment désinfecter son stéthoscope

Un bon stéthoscope s’avère précieux mais pour en revenir à nos microbes, il est clair qu’une auscultation sécurisée n’est pas concevable sans une désinfection de l’appareil, le complément logique du lavage des mains. La troisième main se doit d’être aussi propre que les deux autres, d’autant que la contamination de ces dernières joue à l’évidence un rôle primordial dans la chaîne. Mais les désinfectants utilisés ou utilisables ne semblent pas donner entière satisfaction compte tenu de la multiplicité des germes pathogènes, de leur durée de vie variable d’un support à l’autre et des techniques de nettoyage adoptées par le soignant, souvent erratiques et mal codifiées.

Leur observance est généralement faible et cela ne date pas d’hier : le manque de temps, l’oubli pur et simple ou l’absence d’accès aux moyens de désinfection sont autant de raisons invoquées par les soignants. De fait, nombre de praticiens confrontés à tant de problèmes ont préféré se passer de leur troisième main surtout en USI d’autant qu’avec les équipements de protection individuels, l’auscultation tend à devenir acrobatique. Les stéthoscopes jetables ne sont pas la solution compte tenu de la faible qualité de leurs performances acoustiques et du risque de transmission du virus par contamination du soignant.

Les agents désinfectants conventionnels actuels semblent avoir leurs limites, qu’il s’agisse de l’alcool, de l’eau oxygénée ou encore de l’eau de Javel diluée si l’on vise toute la communauté des agents microbiens : bactéries, virus, champignons etc. Le risque de propager des bactéries alcoolo-résistantes a été évoqué avec ces produits mais les virus ne sont pas concernés car ils sont sensibles au gel hydro-alcoolique. En pratique, un agent désinfectant virucide pas trop toxique pour la membrane du stéthoscope est à privilégier, les lingettes pouvant être utilisées après lavage des mains entre chaque patient. La désinfection doit être d’autant plus drastique que le lieu d’exercice est chargé en particules virales et l’on revient à l’USI où des recommandations spécifiques s’appliquent. En cabinet médical, il faut raison garder et recourir aux produits conseillés dans le cadre des bonnes pratiques.

D’autres planches de salut ?

Quelles sont les autres planches de salut ? Comme souvent, au travers de certaines avancées techniques : le nettoyage du diaphragme de l’outil par une exposition aux UV pendant une minute au moins ? Oui pour les bactéries … Le recours à un dispositif jetable protégeant le diaphragme du stéthoscope le temps d’une auscultation et fourni par un distributeur automatique sans qu’il soit besoin de toucher à quoi que ce soit ? L’idée est bonne au point que certains fabricants se sont penchés sur la question et que l’utilité du stéthoscope pourrait s’en trouver renforcée dans tous les lieux face à tous les germes, quels  qu’ils soient.

Les progrès techniques à venir devraient permettre de surmonter le problème de la contamination potentielle par divers germes – pas seulement le SARS-CoV-2- et de développer le stéthoscope du futur appelé à devenir intelligent plus performant, plus sûr, plus adapté, tout en restant l’icône dont le médecin et le patient ont besoin pour optimiser leur relation.

La double facette technique et humaine du métier est incarnée par cet outil qui est présent sur la scène médicale depuis plus de deux siècles. Il n’est pas prêt de la quitter et la Covid-19 ne saurait changer la donne.

Dr Philippe Tellier

Référence
Rajiv S et coll. : Persistent Value of the Stethoscope in the Age of COVID-19. Am Med 2020: publication avancée en ligne. doi.org/10.1016/j.amjmed.2020.05.018.

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Vos réactions (9)

  • Quelle étude ?

    Le 26 juin 2020

    Il y a sans doute des millions d'auscultations quotidiennes ne serait-ce qu'en France : quelle étude a démontré une contamination dûe au stéthoscope ?

    Dr Bernard Morardet

  • Très joli article...

    Le 26 juin 2020

    ...avec une sensibilité forte vers la clinique, à la base de notre métier.

    Dr Bernard Hazon

  • Une question

    Le 26 juin 2020

    Qu'entendez vous par bactéries alcoolo-resistantes?

    Dr Serge Moulront

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