Pas d’accord sur l’intérêt du dépistage du déficit en vitamine D

La vitamine D (VitD) est une vitamine liposoluble. Elle joue un grand rôle dans l’homéostasie calcique, le métabolisme osseux et intervient également dans la régulation de plusieurs grandes fonctions physiologiques. Les besoins en VitD sont variables selon les individus et il n’existe pas de consensus définissant précisément le taux idéal de VitD chez un individu en bonne santé. Selon la National Academy of Medecine, les besoins en vitamine D de 97,5 % de la population US seraient de 20 ng/mL (49,9 nmol/L) et le risque de déficit menaçant la santé osseuse se manifesterait entre 12 et 20 ng/mL (29,9 à 49,9 nmol/L). Selon une étude publiée en 2014, 5 % de la population âgée de plus d’un an aurait des taux bas < 12 ng/mL et 18 % des taux compris entre 12 et 19 ng/mL. Des études observationnelles, présentant souvent des biais, suggèrent que des valeurs basses en VitD sont associées à un risque accru de fracture, de chutes, de limitation fonctionnelle, à la survenue de certains types de cancer, de diabète, de dépression ou de maladies cardiovasculaires, voire de décès. Le risque de carence est lié à un apport alimentaire faible, à une exposition réduite ou nulle aux rayons UV, à un âge avancé ou encore à une obésité qui multiplie par 1,3 à 2 le risque de déficit vitaminique D. En pratique, l’appréciation d’une carence repose sur la détermination du taux de 25 (OH)D, dont plusieurs techniques de dosage sont disponibles. Il peut cependant exister des erreurs liées à la difficulté de définir avec précision un seuil et à la variabilité des tests utilisés, même si ceux-ci ont été grandement améliorés ces dernières années.

En 2014, l’USPSTF (US Preventive Services Task Force) avait conclu que les éléments de preuve étaient insuffisants pour déterminer la balance bénéfices/risques du dépistage de la carence en VitD. Plus récemment, cet organisme de santé publique a, de nouveau, examiné l’intérêt d’un dépistage précoce d’un déficit et de son traitement éventuel chez des adultes de plus de 18 ans (femmes non enceintes), asymptomatiques, vivant en logements communautaires, avec ou sans conditions particulières pouvant conduire à une baisse du taux sérique de vitamine D.

L’étude de l’USPSTF a porté, dans un premier temps, sur la valeur et la précision des tests. En effet, le dosage de la 25 (OH)D est délicat, pouvant conduire, soit à une sous, soit à une sur estimation des taux sériques. De ce fait, en 2010, a été conçu le Vitamine D Standardization Program, visant à uniformiser les différentes techniques de dosage. A ce jour, la chromatographie en phase liquide (test LC-MS/MS pour Liquid Chromatography coupled to tandem Mass Spectrometry) est considérée comme la méthode de référence mais elle est compliquée à mettre en œuvre et reste soumise à des variations, du fait notamment d’interférence avec d’autres composés chimiques.

Pas de différence sur la mortalité, le risque de fracture, de diabète, de pathologie cardiovasculaire, de dépression…

Dans un second temps, l’USPSTF a colligé 26 essais cliniques randomisés et une étude intégrée cas-contrôle afin de déterminer l’efficacité du traitement d’une carence, le seuil retenu étant variable, en régle < 20 ou < 31,2 ng/mL. Dans 8 essais (n = 2 006 participants), sur un suivi allant de 16 semaines à 7 ans, on ne note aucune différence quant à la mortalité globale sous substitution vitaminique, le risque relatif, RR, étant calculé à 1,13 (intervalle de confiance à 95 % [IC] : 0,39- 3,28). Six autres (n = 2 186) analysent le risque fracturaire, la durée de traitement étant de 12 semaines à 7 ans. Là encore il n’est retrouvé aucune différence entre traitement vitaminique et placebo, le RR se situant à 0,84 (IC : 0,58- 1,21). Il en est de même pour les résultats de la Women’s Health Initiative. Cinq essais portent sur le risque de diabète, le RR, non significatif se situant à 0,96 (IC : 0,80- 1,16). Il faut savoir que, pour la plupart de ces travaux, l’USPSTF avait constaté de nombreuses limites méthodologiques liées à la taille des échantillons, à la durée du suivi ou aux méthodes d’évaluation très variées.

Les essais VITAL (Vitamin D and Omega 3 trial, n = 2 001) et VIDA (Vitamin D Assessment Study, n = 1 270) ciblent la survenue d’événements pathologiques cardiovasculaires sous traitement vitaminique, sans encore pouvoir discerner de différences significatives avec un groupe sous placebo. Le risque de cancer est étudié dans 9 essais, avec des résultats identiques.

Neuf autres portent sur le risque de chutes : 6 ne décèlent aucune association (RR : 0,90 ; IC : 0,75-1,08) mais une analyse poolée d’autres publications fait état d’une association significative entre traitement vitaminique et chutes, avec un ratio de taux d’incidence s’établissant à 0,76 (IC: 0,57- 0,90). Enfin, 3 essais, non concluants, portent sur le risque de dépression.

Les effets secondaires liés la supplémentation vitaminique, avec ou sans calcium, sont essentiellement la possibilité de survenue d’une hypercalcémie couplée à une hypercalciurie et à une hyperphosphorémie : cette éventualité est rare, typiquement au-delà de 150 ng/mL, soit très au-dessus des taux rencontrés en thérapeutique.

Ainsi, à nouveau, l’USPSTF est conduite à conclure que la balance bénéfices/risques du dépistage d’un déficit en VitD chez les adultes asymptomatiques ne peut être déterminée, faute d’éléments probants. Des travaux ultérieurs seront donc nécessaires, portant sur la meilleure façon de quantifier le déficit vitaminique D, sur le seuil de détection à retenir, sur le rapport bénéfices/ risques du dépistage et sur sa variabilité éventuelle en fonction de facteurs tels que l’âge, l’ethnie ou le sexe. Ces recommandations rejoignent en grande partie celles d’autres sociétés savantes comme l’American Academy of Family Physicians mais il faut signaler que l’Endocrine Society et l’American Association of Clinical Endocrinology prônent, pour leur part, un dépistage chez les sujets à risque, uniquement.

Dr Pierre Margent

Référence
Screening for Vitamin D Deficiency in Adults. USPSTF Recommandation Statement. USPSTF. JAMA. 2021;325(14):1436-1442. doi:10.1001/jama.2021.3069

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Vos réactions (3)

  • Pas d'accord, ne veut pas dire ne rien faire

    Le 13 mai 2021

    Je me demande si les personnes admises en EPHAD, n'ont pas une détection systématique à leur arrivée. La production de ces données pourrait éclairer sur les pourquoi de la surmortalité pendant la première vague, vu le su actuel.

    "Dr. Cole explained why Vitamin D deficiency is the biggest contributor to both Wuhan coronavirus hospitalizations and deaths: “Data shows what kills people. Cytokine storm. If you are in (Vitamin D) mid-level range, you will not die from COVID because you cannot get a cytokine storm.”"
    https://www-lifesitenews-com.cdn.ampproject.org/c/s/www.lifesitenews.com/mobile/news/our-greatest-weapon-against-the-coronavirus-is-vitamin-d-board-certified-pathologist
    Mean Vitamin D levels in 19 European Countries & COVID-19 Mortality over 10 months
    https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.03.11.21253361v1

    Si, la ou le covid, est une maladie sexiste, raciste et ségrégationniste, c'est d'abord au regard de cette vitamine. Quand on sait que la couleur de peau peut faire varier d'un facteur 30 le taux de production, et que les conseils sont plus que limités, c'est une situation normale ? Ou sont les conseils en fonction de la couleur de peau ? Comment, en pratique , un médecin de terrain fait pour donner le bon conseil: il travaille à la louche, ou pire ?

    On ne pourrait pas disposer au niveau d'une instance comme l'E.C.D.C d'une carte d'une autre tenue que celle -ci :
    https://fr.wikipedia.org/wiki/Vitamine_D#/media/Fichier:Vitamin_D_serum_levels_in_adults_world_map.svg

    Le silence de l'O.M.S sur ce dossier pendant la crise, alors que cette vitamine est recommandée pour la gestion de toute atteinte infectieuse pulmonaire depuis 20 ans a beaucoup nui à son image.

    https://afludiary.blogspot.com/2009/07/scientists-to-study-vitamin-d-and-flu.html

    https://www.who.int/elena/titles/commentary/vitamind_pneumonia_children/fr/

    Comme il a été émis le fait, que le respect de l'homéostasie au regard de cette vitamine par la population allemande permettrait d'éviter 30 000 cancers par an, ne serait-il pas temps de faire que les médecins de terrain puisse s'appuyer sur des travaux européens d'une toute autre tenue ?

    Enfin, quand plus de 200 scientifiques de x pays font une demande le 9 décembre 2020:
    https://vitamindforall.org/letter.html

    On aurait pu espèrer, après aussi longtemps, la production de données consolidées d'une autre nature, pays par pays ...

    Il y a bien longtemps, par le biais de la cuillère d'huile de foie de morue, sa suplémentation était la règle dans l'école de la république. Se faire incendier sur des forums quand on aborde la situation de manque de bien des français a justifié de la part de certains des propos tout à fait hors de propos.

    Cette crise a révélé que nous n'étions pas prêt : le dossier vitamine D est le dossier éclairant, de mon point de vue : elle est ou la fiche partagée , au niveau européen, évoquant les différents aspects de ce dossier en abordant aussi les interactions avec tous les autres traitements et ou aliments ?

    Vitamin D
    Fact Sheet for Health Professionals

    https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminD-HealthProfessional/

    Dr Bertrand Carlier


  • Ce n'est plus la peine d'être médecin !

    Le 14 mai 2021

    "Pas de différence sur la mortalité, le risque de fracture, de diabète, de pathologie cardiovasculaire, de dépression…"
    Alors çà sert à quoi la vit D?
    Les techniques de dosage varient, et les taux normaux varient dans des pays (à priori) comparables, exemple, l'Allemagne.
    Tous les patients sous Cacit D3 étaient sous dosés en Vit D, 80% on rembourse un traitement inutile!
    Nos tutelles(CPAM, ARH ou S ou autres inutiles) font de la pub à la télé pour que les médecins prennent le problème en main! Mais si la vit D ne set à rien, si les dosages ne servent à rien, si la normalité du taux n'est pas définie, à part nous culpabiliser, tout cela sert à quoi?
    Idem maladie de Lyme avec les test Elisa (positif si > à 50, non fiable mais nécessaires pour faire un WB ! comparez avec l'Allemagne! Mais nous sommes les meilleurs et nous le prouvons tous les jours!
    Si on veut faire son boulot, fini le conventionnent.

    Dr Jean-Paul Vasse

  • Pas un facteur de risque de ces pathologies mais une conséquence

    Le 17 mai 2021

    Il y a une grande différence entre les études observationnelles et les essais contrôlés randomisés. Les premières montrent une association entre déficience en vitamine D et de nombreuses pathologies; les secondes ne retrouvent aucun bénéfice à l'administration de cette vitamine pour réduire l'incidence de ces pathologies. La raison en est simple: le déficit en vitamine D n'est pas un facteur de risque de ces pathologies, mais en est la conséquence. Il en est de même contrairement à ce qui a souvent été raconté pour la prévention des fractures : l'administration de vitamine D en population générale n'apporte aucun bénéfice pour prévenir les fractures de fragilité; c'est aussi le cas avec la supplémentation en calcium médicamenteuse ou alimentaire:

    1 )Effects of vitamin D supplementation on musculoskeletal health: a systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis. Mark J Bolland, PhD Andrew Grey, MDAlison Avenell, MD the Lancet
    Published:October 04,2018DOI:https://doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30265-1

    2)Calcium intake and risk of fracture, systématic review BMJ 2015 ; 351:h 4580

    Les croyances autour de la supplémentation vitaminocalcique sont bien enracinées chez les médecins; je m'en suis rendu compte en tant qu'intervenant généraliste dans les DPC sur l'ostéoporose. Quand à la soi-disant déficience en Vitamine D chez la majorité des adultes en France, elle repose sur des normes parfaitement arbitraires et ont pour conséquence une surmédicalisation avec pour corollaire des traitements inutiles ; ces croyances sont pérennisées par le Groupe de Recherche et d'Information sur l'Ostéoporose (GRIO) financé essentiellement par l'industrie pharmaceutique. Les recommandations de l'USPSTF ont le mérite d'être claires et sont fondées sur des données factuelles :
    1 Un taux plasmatique de 25 OH-D de 12 à 20 ng/ml,est corrélé à une exposition suffisante à la vitamine pour maintenir la santé osseuse.
    2 La supplémentation en vitamine D chez les adultes ne vivant pas en institution n’est pas recommandée et ne réduit pas le risque de fractures.
    3 Le dépistage systématique en population générale du déficit en vitamine D n’est pas recommandé
    4 Traiter les patients asymptomatiques et déficients, n’améliore pas leur santé.
    5 Pas d’intérêt à supplémenter en Vitamine D en cas de dépression, de fatigue, d’arthrose, de douleur chronique.
    Les vitamines sont absolument indispensables, c'est aussi le cas de la 25 hydroxy cholécalciférol, qui est plutôt une hormone dont le précurseur est déjà présent dans l'organisme avant d'être hydroxylé une première fois sous l'effet des UV. Mais il existe une confusion entre cette réalité et les traitements pharmacologiques par les vitamines que ce soit la C ou la D ou leur supplémentation systématique chez les adultes en espérant éviter des pathologies infectieuses dont le Covid 19 ou d'autres affections Ceci relève tout simplement de la croyance et n'a aucun fondement scientifique, et est constamment démenti par des essais cliniques de bonne qualité.

    Dr Alain Siary

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