Peut-on arrêter un traitement antidépresseur ?

L’objectif du traitement de la dépression est non seulement d’en améliorer les symptômes, mais aussi d’aboutir à une rémission la plus durable possible, d’au moins six mois. Cet objectif n’est malheureusement pas toujours atteint et la fréquence des rechutes en pratique courante reste élevée. Une pharmacothérapie est souvent prescrite en première intention face à des troubles dépressifs un tant soit peu sévères. La durée optimale d’un tel traitement n’est pas clairement définie et la décision de l’interrompre est chose délicate.

Faut-il tenir compte des desiderata du patient qui, se sentant mieux, souhaite en finir avec les antidépresseurs qui ne sont pas, en effet, dénués d’effets indésirables susceptibles de retentir sur la qualité de vie ? Faut-il persister en allongeant le plus possible et de manière empirique le traitement, ceci en l’absence de recommandations ? Ces questions sont pour l’instant sans réponses, ce qui fait tout l’intérêt d’un essai randomisé, mené à double insu contre placebo, auprès de 150 médecins généralistes exerçant au Royaume-Uni.

Des patients dépressifs « guéris » en médecine générale

Tous les participants avaient dans leurs antécédents au moins deux épisodes dépressifs ou avaient été exposés à un traitement antidépresseur pendant au moins deux années. Autre particularité qui était aussi un critère d’inclusion : tous se sentaient suffisamment bien pour souhaiter l’arrêt de la pharmacothérapie, qu’il s’agisse du citalopram, de la fluoxétine, de la sertraline ou encore de la mirtazapine, mais le tirage au sort en a décidé autrement.

Sur les 1 466 patients pressentis pour participer à l’étude, seuls 478 (âge moyen 54 ans ; femmes : 73 %) ont été finalement inclus dans deux groupes : le traitement a été maintenu dans l’un (n = 238) et interrompu dans l’autre (n = 240). Le critère de jugement principal était défini par la première rechute survenue dans les 52 semaines après le tirage au sort. Les critères secondaires ont pris en compte les symptômes dépressifs et anxieux, le syndrome de manque éventuel, la qualité de vie ainsi que les scores corrélés aux fluctuations globales de l’humeur. 

L’adhésion au protocole thérapeutique instauré dans le cadre de l’essai a été de 70 % dans le groupe où le traitement antidépresseur a été maintenu, versus 52 % dans l’autre groupe. Au terme des 52 semaines du suivi, le taux de rechute était plus élevé, de 52 %, dans le groupe où le traitement avait été interrompu (hazard ratio de 2,06 ; intervalle de confiance à 95 %, 1,56 à 2,70 ; p<0,001) contre 39 % dans le groupe où le traitement avait été poursuivi. La même tendance a été observée en ce qui concerne les critères secondaires, avec davantage de symptômes dépressifs, d’anxiété, et de manque en cas d’interruption du traitement.

Un risque de rechute élevé même en cas de poursuite du traitement

Chez les patients victimes d’une dépression et suivis en soins primaires, alors même que leur moral les incite à se passer de la pharmacothérapie, il s’avère que cette décision une fois entérinée, les expose à un risque élevé de rechute dans l’année qui suit, en l’occurrence une fois sur deux. Cependant, ce risque apparaît élevé quoiqu’un peu moins chez ceux qui sont invités à poursuivre les antidépresseurs : un résultat pour le moins décevant, mais quelques limites de l’étude doivent être soulignées qui interdisent toute extrapolation hâtive à la vaste population de tous les patients dépressifs. Le profil des patients inclus dans l’étude était particulier : au moins deux épisodes dépressifs ou une pharmacothérapie d’une durée supérieure à deux années, ce qui est un peu éloigné du profil moyen le plus souvent rencontré dans le cadre des soins primaires. De plus, depuis combien de temps les patients inclus étaient-ils en rémission du fait de leurs antécédents ?

Que conclure de cette étude ? L’arrêt des antidépresseurs expose à un risque élevé de rechute a fortiori quand il y a des antécédents. Même dans les formes plus légères, par exemple réactionnelles, il convient de maintenir le traitement pendant au moins six mois. En cas d’antécédents multiples, il faut se résoudre à une pharmacothérapie à vie ou du moins envisager, lors de son arrêt, une prise en charge non pharmacologique à la hauteur de la sévérité des troubles et de leur chronicité.

Dr Peter Stratford

Référence
Lewis G et coll. : Maintenance or Discontinuation of Antidepressants in Primary Care. N Engl J Med. 2021;385(14):1257-1267. doi: 10.1056/NEJMoa2106356.

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Vos réactions (6)

  • Il faut une bonne technique !

    Le 11 octobre 2021

    Le traitement de la dépression est aussi mal établi que son diagnostic.
    De fait, la psychiatrie a abandonné la rationalité lors de son divorce d'avec la neurologie et depuis la dominance de la psychogenèse.
    Un bon résultat thérapeutique nécessite un ajustement fin par des essais successifs.
    Encore faut il définir une équilibration fine qui ne peut être envisagée sans une étude de la spécificité et surtout de la sensibilité des critères diagnostiques.
    Une fois l'équilibration fine obtenue (c'est souvent possible avec une bonne technique), une baisse lente et prudente permet souvent une guérison stable.

    Dr B Maroy (La Dépression et son traitement : aspects méconnus; L'Harmattan 2019)

  • Symptomatiques

    Le 12 octobre 2021

    Les antidépresseurs entrent dans le cadre des traitements symptomatiques. Atténuer les symptômes n'a jamais guéri de la cause, les "rechutes " sont donc inéluctables à l'arrêt des antidépresseurs.

    Dr Jean-Pierre Dubois

  • Le mercantilisme pharmaceutique à l'oeuvre

    Le 12 octobre 2021

    Les médicaments de la dépression, abusivement dénommés "antidépresseurs", sont les produits d'un marketing éhonté. Leur utilité est quasi-négligeable, au mieux marginale chez certains sujets répondeurs, et leurs effet indésirables sont légion. Il ont pour principal inconvénient de détourner les thérapeutes d'une prise en charge bien plus difficile que la rédaction d'une ordonnance.
    Encore une fois, dans ce domaine comme dans beaucoup d'autres, les producteurs de ces pseudo-médicaments curatifs proclament que moins ils donnent de résultats... plus il faut en donner !

    Dr Pierre Rimbaud

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