THS et cancer du sein, quitte ou double ?

Les traitements hormonaux substitutifs (THS) ont été largement prescrits, particulièrement dans les années 90. Après la publication de travaux alertant sur une relation entre le THS et le cancer du sein, les prescriptions ont chuté brutalement, au début des années 2000, pour ensuite se stabiliser. Les recommandations européennes et états-uniennes préconisent désormais de prescrire le THS dans des indications plus restreintes et pour des durées les plus courtes possibles, avec des réévaluations régulières de leur indication. Certains guidelines sont toutefois moins restrictifs.

Une étude publiée par le Lancet donne raison aux plus prudents. Il s’agit d’une revue des données recueillies entre 1992 et 2018 et qui précise le lien entre le type de THS utilisé et le risque de cancer du sein, et le maintien de ce lien sur le long terme. Les auteurs ont examiné 58 études épidémiologiques réalisées de janvier 1992 à janvier 2018, et recueilli les données individuelles de 108 647 femmes atteintes d’un cancer du sein, survenu à l’âge moyen de 65 ans. La moitié d’entre elles avaient suivi un THS, débuté vers l’âge de 50 ans, et poursuivi en moyenne pendant 10 ans pour celles encore sous traitement au moment du recrutement et 7 ans pour les anciennes utilisatrices.

L’augmentation du risque dépend de la durée et du type de traitement

Les données confirment un risque accru de cancer du sein. Le risque varie selon le type de traitement utilisé, lui-même largement déterminé par l’existence ou l’absence d’un antécédent d’hystérectomie : le risque relatif est supérieur pour les traitements combinant œstrogène et progestérone, en comparaison de l’œstrogénothérapie seule, et particulièrement si le progestatif est pris en continu plutôt que de façon séquentielle. L’augmentation du risque est plus marquée aussi pour les patientes dont le traitement est en cours plutôt que pour les anciennes utilisatrices et le risque croît régulièrement pendant la durée d’utilisation. L’excès de risque commence dès la deuxième année de traitement (risque relatif RR 1,60 entre 1 et 4 ans pour le THS combiné et 1,17 pour un œstrogène seul). Une durée de traitement entre 5 et 14 ans multiplie par 2 cet excès de risque. En revanche, un traitement de moins de 1 an semble sans conséquence. Les données confirment que l’augmentation du risque de cancer du sein persiste plus de 10 ans après l’arrêt du THS. Les données ne sont pas suffisantes pour établir sa persistance au-delà de 15 ans.
Entre 40 et 59 ans, l’âge de début du THS ne modifie pas significativement l’augmentation du risque. Celle-ci ne diffère pas non plus de façon significative entre les principaux constituants œstrogéniques, ni si les œstrogènes sont délivrés oralement ou par voie transdermique. Les différentes formes de progestatifs, y compris la progestérone micronisée ne modifient pas les données. En revanche, l’augmentation du risque de cancer est supérieure pour les femmes minces par rapport à celles en surpoids ou obèses.

Deux cancers du sein pour 100 femmes traitées pendant 5 ans

En pratique, ces données signifient que, pour une femme de poids moyen dans un pays développé, commencer un THS à 50 ans et le poursuivre pendant 5 ans, est à l’origine d’une augmentation du risque de développer un cancer du sein entre 50 et 69 ans. La moitié de cet excès de risque se situe pendant les 5 années du traitement et l’autre moitié durant les 15 ans suivant l’arrêt. L’augmentation absolue serait d’environ 2 pour 100 femmes (1 femme toutes les 50 traitées) pour le traitement combiné avec un progestatif quotidien, 1 femme toutes les 70 traitées par un traitement combiné avec progestatif séquentiel, et 1 toutes les 200 femmes traitées par œstrogène seul. Le risque correspondant après un traitement d’une durée de 10 ans et commencé à 50 ans est environ 2 fois plus élevé.

Pour les auteurs, environ 1 million de cancers du sein sur les 20 millions diagnostiqués depuis 1990 dans les pays occidentaux, seraient liés à un THS.

Dr Roseline Péluchon

Références
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer : Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence.
Lancet , 2019 ; publication avancée en ligne le 29 août. doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31709-X

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Vos réactions (11)

  • Place des gels

    Le 02 septembre 2019

    ° le risque serait de 6,3 % (au lieu de 8,3) pour les femmes du même âge n'ayant eu aucun traitement, à l'exception des gels qui ne donnent aucun problème.
    Donc, même si vous ne prenez pas de THM, vous pourriez avoir un cancer du sein et le sur-risque incrimimé n'existe pas avec les gels qui sont les traitements habituellement proposés.
    ° Une étude américaine avait montré que le THM entraînait une augmentation du risque de cancer du sein; reprécisons que les Américains n'utilisaient pas des oestrogènes naturels mais des extraits d'urine de jument (!)
    ° De plus, d'autres facteurs sont cités tels que la consommation d'alcool, le poids ou l'âge du premier enfant donc, encore une fois, il faut relativiser.
    ° Il s'agit pour la plupart d'études observationnelles : elles mettent en évidence un lien statistique mais ne démontrent pas de lien de cause à effet entre le cancer des femmes concernées et le traitement suivi.
    Les médecins doivent certes tenir compte du message de cette étude mais aussi prendre en considération la sévérité des symptômes de la ménopause, en envisageant soigneusement les risques et les bénéfices d'un traitement pour chaque femme et prendre en compte les préférences de la patiente (donc comme n'importe quel traitement), sachant déjà que les gels ne posent pas de problème. 
    Dr Alain Pirotte

  • Les vrais lanceurs d'alerte...

    Le 02 septembre 2019

    .. Sont les médecins et eux seuls. Encore un succès de l'EBM face à l'histrionisme médiatique. Mais même parmi les médecins certains retraités sont coupables de fausses alertes et autres joyeusetés sans nom.

    Dr Pierre Castaing

  • Calcul de risque ambigu

    Le 02 septembre 2019

    Je trouve effectivement que le calcul du risque est très ambigu. Et en particulier, dans les nombreux articles récemment lus, il n'y a aucune séparation entre oestrogènes per os - et lesquels ? - et gel transdermique. Un article paru dans Le Généraliste et la Gérontologie - N° 18 - Octobre 1995, signé de I. Chahbenderian, MB Molitor, C. Verny, et MP Hervy traite de ce sujet de façon beaucoup plus large et holistique de ce sujet. J'attends toujours une étude proprement faite sur le sujet. Du moins je pense avoir compris qu'il faut éviter les progestatifs associés...bien que là encore ne soit faite aucune différence entre progestatifs de synthèse et naturels. Comparons donc aussi le coup médicamenteux et les EI des traitements de l'ostéoporose avec le coût et les EI d'une estrogénothérapie percutanée.

    Dr Corinne Dufrenois

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