Le ximelagratan serait supérieur aux AVK après prothèse totale de genou

Certaines interventions de chirurgie orthopédique comme la prothèse totale de hanche ou de genou s'accompagnent d'un très haut risque de maladie veineuse thrombo-embolique (MVTE). Ainsi après prothèse totale de genou 40 à 84 % des opérés non traités présentent une MVTE dont 9 à 20 % de thrombose proximale et jusqu'à 7 % d'embolie pulmonaire (EP).

Pour prévenir (partiellement) ce risque, le traitement classique repose sur les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) par voie sous-cutanée ou sur les antivitamines K (AVK). Mais les AVK ne sont pas efficaces immédiatement et requièrent des contrôles biologiques répétés, tandis que les HBPM font courir un risque hémorragique au niveau du site chirurgical supérieur aux AVK et imposent des injections.

Le ximelagratan est un inhibiteur direct de la thrombine, actif per os administrable à doses fixes, qui ne nécessite pas de contrôle biologique et avec lequel des interférences pharmacologiques significatives n'ont pas été observées.
Une étude de phase 3 ayant montré que cet anti-thrombine était aussi efficace à la dose de 24 mg deux fois par jour que les AVK dans la prévention de la MVTE après prothèse de genou, Charles Francis et coll. ont entrepris un essai multicentrique international comparant deux dosages de ximelagratan aux AVK dans cette indication.

Au total 1851 opérés ont été randomisés en double aveugle dans 116 centres chirurgicaux répartis dans le monde et ont pu être analysés. 629 dans le groupe ximelagratan 36 mg deux fois par jour, 614 dans le groupe ximelagratan 24 mg deux fois par jour et 608 dans le groupe AVK. Les traitements par ximelagratan étaient débutés le matin suivant l'intervention et les AVK le soir de l'opération. Ils ont été prolongés pendant 7 à 12 jours.

Le critère principal de jugement de l'étude était un indice composite associant mortalité de toutes causes et surtout événements thromboemboliques dépistés par une phlébographie ascendante systématique entre le 7ème et le 12ème jour.

En terme d'efficacité le ximelagratan à la dose de 36 mg deux fois par jour s'est révélé supérieur aux AVK (20,3 % d'événements contre 27,6 % ; p=0,003), la dose de 24 mg deux fois par jour ayant des résultats intermédiaires (24,9 % d'événements thromboemboliques, différence non significative avec les AVK).

La tolérance a été équivalente dans les groupes ximelagratan et AVK avec respectivement 0,8 et 0,7 % d'accidents hémorragiques graves (NS). Il n'y a pas eu de différence significative en terme de cicatrisation, de thrombose veineuse proximale, d'EP ou de décès.

Le ximelagratan à la dose de 36 mg deux fois par jour débuté le lendemain de l'intervention peut donc être considéré comme une alternative intéressante aux AVK après prothèse de genou.

Dr Nicolas Chabert


Francis C et coll. : " Comparison of ximelagratan with warfarin for the prevention of venous thromboembolism after total knee replacement." N Engl J Med 2003; 349: 1703-12. © Copyright 2003 http://www.jim.fr

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