Un nouveau standard de traitement pour les rechutes à haut risque dans la leucémie lymphoblastique aiguë

Les taux de guérison des enfants, adolescents et jeunes adultes atteints de leucémie lymphoblastique aiguë (LLA) se sont beaucoup améliorés au fil du temps, mais des rechutes surviennent chez environ 15 % d’entre eux et la survie est alors souvent courte, notamment lorsque la rechute survient dans les 3 ans ou ne répond pas complètement (maladie résiduelle [MRD +]) au premier mois de chimiothérapie intensive visant à induire une deuxième rémission. Pour ces rechutes à haut risque, le traitement le plus courant est une chimiothérapie intensive (1 mois de réinduction + 2 à 3 mois de consolidation).

Le blinatumomab est une immunothérapie qui reconnaît à la fois CD 19 exprimé par les cellules leucémiques et CD 3 exprimé par les cellules T, double expression qui renforce la proximité des deux types de cellules, favorisant ainsi la reconnaissance des cellules leucémiques par les cellules T et leur destruction.

L'objectif de l'étude présentée lors de cet ASH 2019 était de voir si, après chimiothérapie de réinduction, le remplacement de la chimiothérapie de consolidation par le blinatumomab améliorait la survie de jeunes patients (de 1 à 30 ans) en rechute d'une LLA à cellules B.

Les 222 patients pressentis devaient avaient avoir de 1 à 30 ans, présenter soit une rechute précoce soit une rechute tardive avec MRD+ et une randomisation les attribuait à un bras A (chimiothérapie) ou à un bras B (blinatumomab) avec transplantation ultérieure dans les 2 cas.

Le comité indépendant de surveillance de l'essai a décidé de clôturer l'essai lorsqu'il était devenu évident que le bras B l'emportait sur le bras A sur le critère principal de jugement (survie sans maladie, c'est-à-dire sans rechute ou sans progression depuis la randomisation).

A ce moment, l'essai avait inclus 208 patients, le suivi médian était de 1,4 et les courbes de survie sans maladie indiquaient à 2 ans une supériorité de près de 20 % chez les 105 patients du bras B (59,3 ± 5,4 %) par rapport aux 103 patients du bras A (41,0 ± 6,2 %). La survie globale (un des critères secondaires majeurs) était également supérieure d'environ 20 % dans le bras B (79,4 ± 4,5 % versus 59,2 ± 6,0 %).

Les données suggèrent que la supériorité du blinatumomab est en rapport avec 3 facteurs majeurs : d’une part, un plus grand pourcentage de patients sans MRD au niveau médullaire. d’autre part, une moindre occurrence d'effets secondaires sévères : les infections mettant en jeu le pronostic vital, voire entrainant le décès étaient les principaux effets secondaires observés sous chimiothérapie et n'ont pas été documentées  sous blinatumomab. Et, enfin, un plus grand pourcentage de patients parvenant à la transplantation, étape cruciale pour espérer obtenir la guérison de la rechute.

Il est conclu que pour les enfants les adolescents et les jeunes adultes qui font une première rechute de LLA à cellules B survenant précocement ou avec persistance d'une MRD + après le mois de chimiothérapie d'induction, le blinatumomab est supérieur à la chimiothérapie en tant que traitement de consolidation post-réinduction précédant la transplantation et que cette approche doit donc devenir le nouveau standard de traitement dans cette situation.

Dr Jean-Claude Lemaire et Daniel Béard

Références
D'après la communication en session et en conférence de presse officielle de Patrick Brown et coll. (#LBA1).

61e réunion annuelle de l'American Society of Hematology/ASH (Orlando) : 7-10 décembre 2019.

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