Ganglion sentinelle du mélanome : suite et fin (?)

Quels sont les bénéfices de la biopsie du ganglion sentinelle après exérèse d’un mélanome cutané ? A cette difficile question, l’essai MSLT-I (Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial-I) parfois appelé essai Morton, a apporté en 2014 une réponse qui a fait l’objet de nombreux commentaires, pas tous concordants. Toujours est-il que malgré un effet modeste et discuté sur la survie, la biopsie du ganglion sentinelle fait aujourd’hui partie de la plupart des recommandations pour la prise en charge des mélanomes d’épaisseur intermédiaire (entre 1,2 et 3,5 mm). Mais une seconde question se pose : si la biopsie du ganglion sentinelle montre des métastases microscopiques, quels sont les bénéfices d’un curage ganglionnaire immédiat ?

L’essai MSLT-II a été conçu pour répondre à cette question, et ses résultats sont rapportés ici. Il s’agit d’un essai international impliquant 63 centres et près de 2 000 patients enrôlés entre 2004 et 2014. Ces patients avaient des métastases ganglionnaires microscopiques, diagnostiquées par anatomopathologie ou parfois par tests moléculaires. Ils ont été répartis en deux groupes : l’un était traité par curage ganglionnaire complet, l’autre était suivi par examens cliniques et échographiques répétés de la zone ganglionnaire. Le résultat principal concerne la survie liée au mélanome à 3 ans. Celle-ci est de 86 %, identique dans les deux groupes. Donc, conclusion essentielle, le curage ganglionnaire immédiat n’a pas augmenté la survie.

Des analyses secondaires donnent des indications supplémentaires qu’on peut interpréter en faveur du curage, mais les auteurs eux-mêmes indiquent qu’il faut les considérer avec prudence. Dans le groupe observation, 26 % des patients ont eu des métastases ganglionnaires à 5 ans, ce qui est plus que dans le groupe curage. Mais on peut aussi dire que trois quarts des patients n’ont pas eu besoin de curage. Ceci est important, car 24 % des patients du groupe curage ont eu un lymphoedème, contre 6 % des patients qui n’ont eu que la biopsie du ganglion sentinelle. Dans l’éditorial qui accompagne cette importante publication, John Coit indique que cet important essai, qui confirme d’autres études aux résultats semblables, devrait « doucher » l’enthousiasme des partisans du curage ganglionnaire immédiat. Attendons les commentaires.  

Dr Daniel Wallach

Références
Faries MB, Thompson JF, Cochran AJ et coll. : Completion Dissection or Observation for Sentinel-Node Metastasis in Melanoma.
N Engl J Med 2017; 376: 2211-2222.

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