Quasi éradiquer la gale endémique avec l'ivermectine ?

Malgré sa bénignité habituelle, la gale est considéré par l'OMS comme un problème de santé publique important. Sarcoptes scabiei hominis infeste en effet environ 100 millions de personnes dans le monde notamment dans les zones tropicales et tout particulièrement dans les îles du Pacifique où la gale sévit de façon endémique. Au delà du prurit et de ses conséquences sur le sommeil et la vie sociale, la gale est dans ces régions une grande pourvoyeuse d'impétigo pouvant se compliquer de manifestations septiques mais aussi de glomérulonéphrite et de rhumatisme articulaire aigu. 

Pour la traiter on dispose maintenant de scabicides topiques (comme la perméthrine) ou de l'ivermectine (actif per os et utilisé à l'origine contre l'onchocercose et les filarioses lymphatiques).

Dans les formes sporadiques la prise en charge standard consiste habituellement en un traitement topique administré également aux sujets contacts et renouvelé au 14ème jour si les symptômes persistent. Mais dans les régions où l'affection sévit de façon endémique cette stratégie est peu efficace à l'échelon collectif compte tenu d'un taux très élevé de ré-infestations. C'est pourquoi, comme pour d'autres affections transmissibles, des méthodes de traitement de masse ont été élaborées pour tenter d'éradiquer la maladie ou tout au moins de réduire les risques de transmission. 

Une randomisation de quelques îles Fidji

C'est pour évaluer l'efficacité de ces stratégies que les autorités sanitaires australiennes ont conçu et financé l'étude SHIFT (pour Skin Health Intervention Fiji Trial). Trois communautés insulaires relativement isolées et de petites tailles et où la gale est endémique ont été choisies pour comparer trois stratégies thérapeutiques. Ces trois groupes d'îles ont été randomisés en ouvert entre:

- une prise en charge standard individuelle des cas symptomatiques (avec une crème à la perméthrine);
- un traitement de masse par une dose de perméthrine topique répétée 7 à 14 jours plus tard si une gale avait été diagnostiquée lors de l'examen initial;
- un traitement de masse par 200 microgrammes d'ivermectine par kilogramme répétés 7 à 14 jours plus tard en cas de gale lors du premier examen. Pour les sujets pour qui l'ivermectine n'était pas indiquée (enfants de moins de 15 kilos, femmes enceintes ou allaitantes, sujets souffrant d'une affection neurologique ou présentant un risque d'interférence médicamenteuse) un traitement topique par perméthrine était prescrit.

En cas de gale croûteuse (norvégienne) lors de l'examen initial, le traitement (local ou systémique) était renforcé et une antibiothérapie était prescrite, si nécessaire, lorsqu'un impétigo était présent.

Le critère principal de jugement était la diminution de la prévalence de la gale et de l'impétigo au 12ème mois.

Une réduction de 94 % de la prévalence de la gale avec l'ivermectine

Au total 2 51 sujets ont été inclus dans l'étude dans les 3 groupes d'îles (soit plus de 85 % de la totalité de leurs populations). L'endémicité de la gale dans ces îles était bien confirmée avec une prévalence initiale allant de 32  à 41 %.

La stratégie basée sur le traitement standard individuel des cas de gale a permis une réduction relative de la prévalence de l'affection à un an de 49 %. Cette amélioration de la situation épidémiologique est sans doute à mettre en partie sur le compte d'un meilleur accès aux soins du fait même du lancement de cette étude dans des îles déshéritées. Le traitement de masse par perméthrine topique a entraîné une réduction relative de 62 % de la prévalence de la gale et le traitement de masse par ivermectine de 94 % (intervalle de confiance à 95 % entre 83 et 100 %). La meilleure efficacité collective de l'ivermectine a été confirmée sur les taux de réduction relative de la prévalence de l'impétigo à un an qui était de 32 % avec prise en charge standard, de 54 % avec le traitement de masse par perméthrine topique et de 67 % dans le groupe ivermectine.

Les effets secondaires, sans gravité et transitoires et dominés par le prurit et des céphalées, ont été plus fréquents dans le groupe ivermectine (15,6 % contre 6,8 % avec la perméthrine topique).

Plus efficace car plus simple à administrer ?

Dans ce contexte endémique, un traitement de masse est donc plus efficace pour réduire la prévalence de l'infection qu'une prise en charge individuelle des cas avérés et l'ivermectine permet des résultats supérieurs à ceux de la perméthrine topique au prix de quelques effets secondaires sans gravité.

Cependant, on ne peut, en théorie, écarter l'hypothèse selon laquelle les différences constatées entre les deux traitements de masse pourraient s'expliquer partiellement par des questions méthodologiques puisque les populations des îles concernées n'étaient pas totalement similaires tant sur le plan de la prévalence de base de la gale que sur des aspects démographiques ou sur l'importance des relations entretenues avec l'île principale des Fidji (pouvant expliquer un taux de ré-infestation supérieur).

Ces réserves étant faites, ces meilleurs résultats obtenus avec l'ivermectine s'expliquent probablement pour une large part par sa facilité d'administration par rapport à la perméthrine topique mais aussi par le fait que, dans cette étude, la dose d'ivermectine était prise en présence des responsables de l'essai ce qui n'était pas le cas de l'application de perméthrine pour tous les sujets.

Les prochaines études devraient s'attacher à déterminer les effets des campagne d'éradication de l'onchocernose par l'ivermectine sur la prévalence de la gale, le nombre de cycles de traitement nécessaires pour parvenir à une quasi éradication de la gale (tout au moins dans une population isolée), l'intérêt d'une seconde dose systématique d'ivermectine et le rapport coût-efficacité de ces interventions.

Rappelons ici que la mise au point de l'ivermectine a été jugée comme un progrès majeur par la communauté scientifique internationale puisqu'elle a valu à William C. Campbell et Satoshi Omura de recevoir des mains du roi de Suède le prix Nobel de médecine 2015 le 10 décembre dernier à Stockholm. 

Dr Céline Dupin

Références
Romani L et coll.: Mass drug administration for scabies control in a population with endemic disease. N Engl J Med., 2015; 373: 2305-13.

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