Traitement de la pemphigoïde par doxycycline, un essai pragmatique

La doxycycline a déjà été prescrite dans la pemphigoïde pour ses propriétés anti-inflammatoires, mais on n’avait pas d’information sur son efficacité. Avant d’effectuer cet essai clinique pragmatique de non-infériorité (tous les mots ici ont leur importance), le groupe d’essais cliniques dirigé par Hywel Williams a effectué une enquête auprès des dermatologues britanniques. Ces derniers étaient prêts à accepter que la doxycycline soit moins efficace que la prednisolone pour traiter la pemphigoïde, si elle entraînait moins d’effets secondaires. Ces principes de bonne médecine ont donc conduit à un essai clinique comparant la doxycycline (200 mg par jour) à la prednisolone (0,5 mg/kg/j) en tant que traitement initial chez des patients âgés de 77,7 ans en moyenne présentant une pemphigoïde confirmée par immunofluorescence directe.  L’essai a duré 52 semaines pour ce qui concerne la sécurité des traitements, mais l’efficacité a été jugée à 6 semaines pour le contrôle initial de la maladie. Pendant les trois premières semaines, les patients pouvaient utiliser des dermocorticoïdes puissants, moins de 30g par semaine.

Taux de contrôle de la maladie à 6 mois : 74 % sous doxycycline contre 91 % sous prednisolone

Après 6 semaines donc, 74 % des 83 patients traités par doxycycline étaient contrôlés (moins de 3 bulles par jour), contre 91 % des 101 patients sous prednisolone. La doxycycline est donc inférieure, mais pas suffisamment au point de vue statistique pour qu’on ne conclue pas à une non-infériorité. Après un an, 40 % des patients traités par prednisolone ont un effet secondaire significatif, contre 22,5 % de ceux traités par doxycycline. Les décès de toutes causes sont également plus nombreux dans le groupe prednisolone (20 contre 4).

Intermédiaires entre les essais contrôlés randomisés et la vie réelle, les essais pragmatiques fournissent un certain nombre de données très utiles pour la pratique médicale courante. Cet essai donne ainsi une bonne base pour décider du traitement initial de la pemphigoïde : la doxycycline associée à une corticothérapie locale limitée semble une bonne option, susceptible de convenir à la majorité des patients. On notera que pour les pemphigoïdes sévères (plus de 30 bulles par jour), les deux protocoles n’ont été efficaces que chez 75 % (prednisolone) et 66 % (doxycycline) des patients, et que des doses plus élevées de prednisolone sont probablement ici nécessaires.

Dr Daniel Wallach

Références
Williams HC, Wojnarowska F, Kirtschig G et coll ; UK Dermatology Clinical Trials Network BLISTER Study Group.: Doxycycline versus prednisolone as an initial treatment strategy for bullous pemphigoid: a pragmatic, non-inferiority, randomised controlled trial.
Lancet, 2017 ; publication avancée en ligne le 6 mars. doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30560-3

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