Hémorragie par rupture de varice œsophagienne : tous les agents vasoconstricteurs se valent-ils ?

En pratique, et selon les recommandations, il est habituel de débuter dés que possible le traitement pharmacologique en cas de suspicion d’hémorragie par rupture de varice œsophagienne (RVO), avant même l'endoscopie diagnostique.

Il est cependant difficile d’être assuré que les différentes molécules vaso-actives utilisées ont une action comparable, ce d’autant plus que la démonstration d’une efficacité contre placebo sur des critères « durs » n’est pas faite.

Le but de cette étude prospective, multicentrique, randomisée de non-infériorité était de caractériser les effets de la terlipressine, la somatostatine et l'octréotide, utilisés avant le traitement endoscopique, chez les patients présentant un épisode aigu d’hémorragie par RVO.

Des patients ayant une forte probabilité de cirrhose hépatique et présentant une hémorragie digestive haute par RVO significative ont été randomisés pour recevoir, dès la prise en charge, un traitement par la terlipressine, la somatostatine ou l'octréotide, suivi d'un traitement endoscopique.

Ceux pour lesquels le diagnostic de RVO avait été éliminé après l’endoscopie initiale ont été secondairement exclus.

Le critère de jugement principal était le succès du traitement  à 5 jours, défini comme le contrôle des saignements sans nécessité de traitement de secours, sans récidive hémorragique, et sans décès, avec une marge de non-infériorité de 0,1.

Au total, 780 patients atteints d'hémorragie par RVO ont été randomisés : 261 dans le groupe terlipressine, 259 dans le groupe somatostatine et 260 dans le groupe octréotide.

Au moment de l'endoscopie initiale, un saignement actif était observé chez 43,7 %, 44,4 %, et 43,5 % des patients, respectivement (P = 0,748).

Le traitement a été considéré comme un succès à 5 jour chez 86,2 %, 83,4 %, et 83,8 % des patients respectivement (P = 0,636).

De la même façon, des taux similaires de contrôle de l'hémorragie sans nécessité de traitement de secours (89,7 %, 87,6 %, et 88,1 %, p = 0,752), de récidive hémorragique (3,4 %, 4,8 % et 4,4 %, p = 0,739), ou de mortalité (8,0 %, 8,9 % et 8,8 %, p = 0,929) ont été observés dans les trois groupes.

Les valeurs absolues de la borne inférieure des intervalles de confiance pour la terlipressine par rapport à la somatostatine, l'octréotide par rapport à la terlipressine, et la somatostatine par rapport à l'octréotide étaient de 0,095, 0,090, et 0,065, respectivement, confirmant la non-infériorité.

Une efficacité comparable…mais est-elle supérieure à celle d’un placebo ?

Les auteurs de cette étude concluent que les effets hémostatiques et le profil de sécurité ne diffèrent pas significativement entre la terlipressine, la somatostatine et l'octréotide lorsqu’ils sont utilisés en association au traitement endoscopique chez les patients présentant une hémorragie digestive haute par rupture de varice œsophagienne.

Si cette étude confirme à priori l’absence de différence entre les trois molécules sur une évaluation faite à 5 jours, elle ne répond pas à la démonstration de la supériorité par rapport au placebo.

L’étude de Paul Cales sur le vapréotide (N Engl J Med 2001 ; 344 : 23-8), avait échoué à démontrer une supériorité par rapport au placebo sur des critères de jugement cliniquement pertinents, incluant la récidive hémorragique ou la mortalité à J5 et J42.

Si on compare le taux de succès à 5 jours dans les deux études, défini comme la survie sans récidive hémorragique, le taux de succès est de 84,5 % en moyenne dans les trois groupes de traitement dans la présente étude contre 64 % avec le vapréotide dans l’étude de Paul Cales.

Cette différence est surprenante alors que le degré de sévérité de l’atteinte des patients étaient à peu prés la même dans les deux études. La principale différence est que dans cette étude coréenne 56 % des cirrhoses étaient d’origine alcoolique contre 84 % dans l’étude française.

Par ailleurs une évaluation à plus long terme, comme à 30 jours par exemple, aurait été informative.

Pr Marc Bardou

Référence
Seo Y S et coll. Lack of difference among terlipressin, somatostatin, and octreotide in the control of acute gastroesophageal variceal hemorrhage. Hepatology 2014; 60: 954–963

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