Le retour des bétabloquants pour prévenir l’ascite cirrhotique

Selon les guidelines européens (Baveno VI et EASL), les bétabloquants non cardio-sélectifs sont couramment indiqués dans la prévention primaire et secondaire de la rupture de grosses varices œsophagiennes (VO). Leur prescription dans l’ascite avérée est discutée et pourrait même s’avérer délétère. Ces médicaments (propranolol, nadolol et carvedilol) diminuent l’hypertension portale (HTP) cliniquement définie par un gradient de pression portale > 10 mm Hg et mesurée par un abord invasif trans-jugulaire. L’HTP représente un élément déterminant dans la décompensation cirrhotique sous forme d’ascite, d’hémorragies digestives et d’encéphalopathie. La médiane de survie chute alors dramatiquement de 12 à 2 ans entre la phase compensée et celle de décompensation qui survient à une fréquence de 5-7 % par an.

Des patients porteurs d’une cirrhose majoritairement liée à une hépatite C

Une étude multicentrique espagnole randomisée et contrôlée en double aveugle contre placebo s’est intéressée à la prévention des complications cirrhotiques dans un groupe de patients, porteurs d’une cirrhose Child A (80 %) de janvier 2010 à juillet 2013. L’étiologie est majoritairement due au VHC (64 %), avant l’arrivée des antiviraux d’action directe. Durant 36 mois, 67 patients ont été traités par propranolol après vérification hémodynamique personnalisée de son action sur l’HTP et 33 par carvedilol si le gradient élevé ne s’améliorait pas après une dose IV de propranolol. Ils ont été comparés à 101 patients sous placebo, tandis que 2/3 des cirrhotiques à risque de rupture de leurs VO ont bénéficié de ligatures dans les 2 groupes. Les doses de propranolol, prescrites de 40 à 160 mg 2 fois par jour), étaient ajustées en fonction de leur titration IV et de leur tolérance (pouls < 55/mn et PA > 9), tandis que celles du carvedilol ne dépassaient pas 25 mg/jr.

Le principal critère de jugement (décompensation ou décès) a concerné 16 (16 %) des 100 patients du groupe des β-bloquants versus 27 (27 %) des 101 du groupe placebo (p = 0,04). Le suivi annuel du gradient de pression portale est remarquable et a permis de confirmer l’impact d’une baisse du gradient > 10 % à 1 et 2 ans sur l’apparition de l’ascite. L’impact des bétabloquants apparaît moins clairement sur la diminution des  hémorragies digestives, dont la gravité a nécessité une double approche endoscopique et médicamenteuse des VO dans chaque groupe. 

Sélectionner les patients à risque parmi les consommateurs d’alcool et ceux avec une stéatose hépatique non alcoolique

Les 102 effets secondaires ont concerné les patients sous placebo et bétabloquant, tandis que les plus sévères (syncope, défaillance cardiaque et bradyarythmie) sont apparus chez 4/6 patients traités. Les auteurs ont comparé leurs résultats avec ceux, négatifs, obtenus par le timolol qui concernaient cependant des cirrhoses moins sévères sans VO.

L’effet préventif primaire des bétabloquants sur le délai d’apparition de l’ascite chez les cirrhotiques avec HTP est donc bien étayé dans cette population particulière qui va prochainement disparaître sous l’effet spectaculaire des nouveaux antiviraux C d’action directe. Il sera donc important de savoir, dans le futur, sélectionner les patients à risque d’HTP parmi les éthyliques et ceux porteurs de NASH fibrosante. Le taux de plaquettes < 150 000 et un fibroscan > 20-25 kPa permettent déjà de sélectionner les cirrhotiques relevables d’une recherche de VO.

Un début de réponse est apporté dans un autre article individualisant l’importance et le suivi de l’élasticité splénique et non hépatique pour confirmer l’indication du carvedilol chez 92 patients cirrhotiques porteurs de VO. Des recherches complémentaires, utilisant des marqueurs non invasifs de l’HTP sur de plus larges effectifs, seront nécessaires avant de confirmer le rôle des bétabloquants dans la prévention pré-primaire des décompensations cirrhotiques.

Dr Sylvain Beorchia

Références
Villanueva C, Albillos A, GenescàJ et coll. βblockers to prevent decompensation of cirrhosis in patients with clinically significant portal hypertension (PREDESCI): a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet 2019 ; publication avancée en ligne le 22 mars. doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31875-0
HY Kim, YH So, W Kim, DW Ahn, YJ Jung, H Woo, D Kim, MY Kim, SK Baik et coll. : Non-Invasive Response Prediction in Prophylactic Carvedilol Therapy for Cirrhotic Patients with Esophageal Varices. J Hepatol., 2019; 70(3) 412-422, DOIhttps://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.10.018

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