Prévenir un cancer gastrique métachrone en éradiquant Helicobacter pylori

Le cancer gastrique est devenu une maladie potentiellement accessible à la prévention primaire au travers de l’éradication d’Helicobacter pylori. Cependant, les stratégies de cet ordre ne sont pas encore à l’ordre du jour dans la pratique courante, loin s’en faut. Le dépistage ne saurait être envisagé que chez des sujets à haut risque en privilégiant le rapport coût/efficacité, tout au moins dans un premier temps. En effet, dans ce domaine, nombreuses sont les incertitudes et les zones d’ombre : à cet égard, se pose une question qui reste en suspens. L’éradication d’H. pylori pourrait-elle être efficace chez les patients atteints d’une gastrite chronique sévère qui, de facto, constitue une prédisposition majeure au cancer gastrique ?

Une étude randomisée, menée à double insu contre placebo et publiée dans le New England Journal of Medicine, apporte une réponse au moins partielle à cette question. Ont été inclus initialement 470 patients originaires de Corée du Sud, qui avaient déjà bénéficié de la résection d’un cancer gastrique débutant ou d’un adénome de haut grade, limités à la muqueuse ou à la sous-muqueuse et développés sur un fond d’atrophie glandulaire compatible avec une gastrique chronique. Dans ce cas, le risque de survenue d’un cancer gastrique métachrone apparaît élevé.

Dans le cadre de cet essai, le cancer gastrique a été recherché par endoscopie gastrique, systématiquement au terme d’une année de suivi puis au delà. Cela constituait le premier critère d’efficacité de la stratégie thérapeutique évaluée, en l’occurrence l’éradication d’Helicobacter pylori. Le second critère du type histologique a reposé sur l’amélioration éventuelle de l’atrophie glandulaire au sein de la muqueuse de la petite courbure de l’estomac, constatée plus tardivement, soit au terme de trois années de suivi.

Moitié moins de cancers dans le groupe traité

L’analyse effectuée dans l’intention de traiter a porté in fine sur 396 patients répartis dans les groupes constitués par tirage au sort: (1) traitement (n = 194) ; (2) placebo (n = 202). Au cours d’un suivi d’une durée médiane de 5,8 années, un cancer gastrique métachrone a été détecté chez 14 patients du groupe traité (7,2 %), versus 27 dans le groupe placebo (13,4 %), ce qui conduit à un hazard ratio de 0,50; intervalle de confiance à 95 %, 0,26 à 0,94 ; p = 0,03).

Par ailleurs, 327 patients ont bénéficié du suivi à long terme. Une amélioration de l’atrophie glandulaire par rapport à l’état basal, avec changement favorable du grade histologique, a été constatée chez près d’un participant sur deux dans le groupe traité (48,4 %), versus 15,0 % dans le groupe placebo (15,0 %)  (p<0,001). Aucun effet indésirable sérieux n’a été déploré, même si la fréquence des évènements indésirables légers s’est avérée supérieure dans le groupe traité (42,0 % vs 10,2 %, p < 0,001).

Les résultats de cet essai randomisé mené à double insu contre placebo sont des plus concluants. Chez les patients qui ont bénéficié de la résection d’un cancer gastrique débutant ou d’un adénome de haut grade, il est clair que le risque de lésion maligne métachrone est très élevé, car la muqueuse gastrique atrophique résiduelle est dans un état qu’on peut qualifier de « prénéoplasique ». A ce stade, l’éradication préventive d’Helicobacter pylori diminue de 50 % le risque de lésion maligne métachrone, tout en améliorant l’atrophie gastrique à long terme. Dans les pays occidentaux, même si le cancer de l’estomac est une cause non négligeable de mortalité du fait d’un diagnostic trop souvent tardif et de traitements d’une efficacité limitée, le problème est d’une autre ampleur en Asie du Sud-Est. En effet, c’est dans cette région du Monde que près des 2/3 des cancers gastriques mondiaux sont détectés, de sorte qu’il existe des stratégies de dépistage et de prise en charge spécifiques.

Rien à voir avec la politique actuelle des pays occidentaux, ce qui se comprend aisément à la lueur des données épidémiologiques actuelles et de leur spécificité régionale. Quoi qu’il en soit, il est clair que l’infection par H. Pylori apparaît comme un déterminant majeur dans la pathogénie multifactorielle des cancers gastriques et que son éradication est per se un objectif essentiel dans leur prévention primaire chez les patients à haut risque. Le bénéfice est énorme en Asie du Sud-Est, mais il pourrait être plus qu’appréciable dans d’autres régions du Monde, pour peu que des stratégies ad hoc soient mises en œuvre, ce qui est une autre histoire.

Dr Philippe Tellier

Référence
Choi IJ et coll. : Helicobacter pylori Therapy for the Prevention of Metachronous Gastric Cancer. N Engl J Med., 2018 ; 378 : 1085-1095.

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Vos réactions (1)

  • Quel intérêt ?

    Le 27 mars 2018

    Peut-être quelque chose m'échappe-t-il mais je ne comprends pas bien l'intérêt de ce travail :

    - la responsabilité d'H. Pylori dans les Kc gastriques est établie depuis plus de 10 ans, au minimum comme cofacteur,
    - sa recherche puis son traitement s'impose dans toute gastrite ou syndrome ulcéreux, par fibroscopie biopsie et culture ou test respiratoire ou recherche dans les selles. Les coûts de recherche et de traitement sont modestes, surtout comparés au traitement d'Kc.

    Dès lors sa recherche, son traitement et l'efficacité résultant sur la fréquence des Kc gastrique me semblaient des faits largement consensuels.

    Dr Yves Gille

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