Vers un traitement pharmacologique des stéato-hépatites non alcooliques

La stéato-hépatite non alcoolique (SHNA) est une affection fréquente caractérisée histologiquement par l’association d’une stéatose, d’une inflammation lobulaire et d’une ballonisation hépatocytaire, lésions qui peuvent évoluer vers la cirrhose. Sa physiopathologie fait intervenir résistance à l’insuline et syndrome métabolique. En dehors de mesures hygiéno-diététiques pour combattre les troubles métaboliques, on ne dispose pas actuellement de traitement efficace pour cette affection.

Toutefois, plusieurs études pilotes ont montré que deux types de médicaments, les thiazolidinediones (qui agissent sur la résistance à l’insuline) et la vitamine E (anti-oxydant) pouvaient améliorer certaines des manifestations biologiques, cliniques ou histologiques des SHNA.

C’est pourquoi un groupe multicentrique américain a entrepris sous l’égide du National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, un essai thérapeutique randomisé en double aveugle de ces deux thérapeutiques potentielles.

Deux cent quarante-sept adultes atteints d’une SHNA prouvée à la biopsie hépatique mais indemnes de diabète et de cirrhose ont été randomisés entre 30 mg/j de pioglitazone, 800 UI de vitamine E/j ou un placebo durant 96 semaines. Le critère principal de jugement était l’amélioration d’un score histologique combinant stéatose, inflammation, ballonisation cellulaire et fibrose.

Une amélioration histologique significative avec la vitamine E

Sur ce critère biopsique composite, la vitamine E s’est révélé supérieur au placebo avec 43 % d’amélioration contre 19 % (p=0,001) tandis que le bénéfice n’était pas significatif pour la pioglitazone (34 % contre 19 % ; p=0,04 pour une significativité fixée a priori à moins de 0,025). Il faut noter également que biologiquement, les deux médicaments ont permis de réduire significativement les taux d’enzymes hépatiques (p<0,001 dans les deux cas), et qu’histologiquement, s’ils ont été sans effet sur le score de fibrose, ils ont tous deux diminué la stéatose (p=0,005 pour la vitamine E et p=0,02 pour la pioglitazone) et l’inflammation lobulaire (p=0,02 pour la vitamine E et p=0,004 pour la pioglitazone). En termes d’effets secondaires, sur ces petits groupes de patients, seule une prise de poids significative a été relevée dans le groupe pioglitazone (+ 4,7 kg par rapport au placebo).    

Au total chez des patients non diabétiques et indemnes de cirrhose, la vitamine E semble avoir une certaine efficacité sur un critère histologique « dur » et cliniquement significatif. Quant à la pioglitazone, sans avoir des résultats probants sur le critère principal de jugement, elle a cependant montré une activité sur des critères histologiques secondaires de jugement.

Il appartient maintenant aux Sociétés savantes (et aux autorités de tutelles) de juger de la place de la vitamine E, et dans une moindre mesure de la pioglitazone, dans les SHNA.

Dr Nicolas Chabert

Référence
Saynal A et coll. : Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med 2010; 362: 1675-85.

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