Fibromes : quelle est la place de l’embolisation ?

La place des alternatives thérapeutiques non pharmacologiques à la chirurgie (c'est-à-dire de façon générique des techniques interventionnelles endovasculaires) a toujours été extrêmement difficile à établir quelles que soient les pathologies concernées. Il en est ainsi, par exemple, des indications de l’angioplastie coronaire par rapport à celles des pontages, qui, 25 ans après les premières revascularisations coronaires per-cutanées, sont toujours controversées.

On conçoit aisément que, pour des techniques apparues plus récemment, le choix entre méthodes chirurgicales et non chirurgicales soit encore plus débattu. C’est le cas, en pathologie vasculaire, des indications respectives de la pose de stents carotidiens ou aortiques et de la chirurgie vasculaire classique ou en gynécologie des avantages et des inconvénients de l’embolisation utérine comparée à la chirurgie dans le traitement des fibromes.

Les fibromes symptomatiques peuvent en effet être traités soit par une myomectomie ou une hystérectomie soit par une embolisation artérielle utérine, technique mise au point en 1995. 

Malgré la grande banalité de cette pathologie et des dizaines de milliers d’interventions chirurgicales ou d’embolisations réalisées chaque année dans un pays comme la France, on ne dispose pas d’études comparatives de qualité avec un suivi suffisant permettant d’éclairer correctement le choix des patientes et des praticiens.

Pour tenter de combler cette lacune, un groupe multicentrique a conduit un essai randomisé entre 2000 et 2004 dans 27 hôpitaux britanniques, l’étude REST (pour Randomized trial of Embolisation versus Surgical Treatment for fibroids) (1). Cent cinquante sept femmes présentant un ou plusieurs fibromes symptomatiques de plus de 2 cm de diamètre justifiant une intervention ont été randomisées entre un groupe chirurgie (n=51) et un groupe embolisation (n=106). Dans le groupe chirurgie, les choix de la voie d’abord et du type d’intervention (hystérectomie [n=43] ou myomectomie [n=8]) étaient laissés libres tandis que dans le groupe embolisation les deux artères utérines devaient être traitées.

Sur le critère principal de jugement, la qualité de vie à un an, « mesurée » par un questionnaire à 36 items, le SF-36, aucune différence n’a été constatée entre les deux groupes. 

Plus intéressant, REST a permis de comparer l’évolution à court et moyen terme après les deux techniques.

A court terme, l’avantage semble revenir à l’embolisation puisque, avec ce traitement, les douleurs ont été moins importantes dans les 24 premières heures, les complications moins fréquentes au cours du séjour hospitalier (1 cas sur 106, contre 8 cas sur 51 avec la chirurgie), la durée d’hospitalisation plus courte (médiane 1 jour contre 5 ; p<0,001), le retour au travail plus rapide (20 jours contre 62 jours ; p<0,001) ainsi que la reprise des rapports sexuels (21 jours contre 53 jours (p<0,001).

A moyen terme, les résultats semblent inversés. On note ainsi :
- une amélioration symptomatique plus importante dans le groupe chirurgie ;
- 20 % d’échecs thérapeutiques (imposant une nouvelle embolisation ou une intervention chirurgicale) dans le groupe embolisation contre un seul dans le groupe chirurgie (conversion per-opératoire d’une myomectomie en hystérectomie) ;
- plus de complications après la sortie de l’hôpital dans le groupe embolisation (12 cas de douleurs, d’infections, d’hémorragies, d’expulsions de tissus fibromateux…) qu’avec la chirurgie (2 cas d’exploration chirurgicale de la cicatrice ou d’infection de la plaie opératoire).

Le choix entre ces deux stratégies demeure donc difficile, les avantages à court terme de l’embolisation devant être mis en balance avec ses risques d’échec et de complications à moyen terme.

Pour l’éditorialiste du New England Journal of Medicine (2) au-delà de l’information la plus objective possible des patientes, trois cas particuliers doivent être cependant isolés :
- celui des femmes désirant une grossesse pour lesquelles la myomectomie devrait, selon lui, demeurer le traitement de première ligne en raison des incertitudes sur les conséquences de l’embolisation sur de futures gestations ;
- celui des patientes ayant subi plusieurs laparotomies pour qui la chirurgie peut-être à haut risque ; 
- celui des femmes ayant des fibromes multiples chez lesquelles la myomectomie peut ne pas être techniquement possible.

Pour trancher définitivement, il conviendrait sans doute de disposer d’une nouvelle étude comparant, sur un plus grand nombre de patientes, diverses techniques chirurgicales (myomectomie, hystérectomie) et diverses voies d’abord (à ciel ouvert, laparoscopique, vaginale) à l’embolisation en intégrant bien sûr dans les critères de jugement, le devenir obstétrical. Mais, pour diverses raisons, qui tiennent notamment aux difficultés de financement, un tel essai de grande ampleur semble peu probable dans un proche avenir et le choix demeurera souvent fonction des convictions et de l’expérience de chacun.

Dr Céline Dupin

Références
1) The REST Investigators : “Uterine-artery embolization versus surgery for symptomatic uterine fibroids.” N Engl J Med 2007; 356: 360-70.
2) Tulandi T. : “Treatment of uterine fibroids. Is Surgery obsolete ?” N Engl J Med 2007; 356: 411-13.

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