Dépistage du cancer du poumon : la stratégie NELSON

Le vice amiral Horatio Nelson était borgne, mais son œil restant avait dû conserver toute son acuité comme le laisse penser sa victoire de Trafalgar.

C’est sans doute pour ces raisons que des équipes belges et néerlandaises ont choisi NELSON comme acronyme pour leur essai sur le dépistage tomodensitométrique du cancer du poumon. NELSON (pour Nederlands-Leuvens Longkanker Screening Onderzoek) est une étude randomisée destinée à évaluer une nouvelle stratégie d’interprétation des données des scanners spiralés pulmonaires. Il est en effet habituel d’orienter les patients chez qui un nodule non calcifié de plus de 5 mm de diamètre est mis en évidence par un examen de dépistage vers des explorations complémentaires pour confirmer ou infirmer un diagnostic de cancer pulmonaire. Mais cette pratique conduit à un nombre élevé de faux positifs et donc à des examens inutiles, angoissants et parfois dangereux.

La stratégie évaluée dans NELSON consistait schématiquement à fonder les décisions d’examens complémentaires non plus sur le seul diamètre des lésions mais sur le volume de la lésion évalué par des méthodes semi-automatiques et dans certains cas sur sa vitesse de croissance mesurée par un scanner de contrôle réalisé dans les 3 mois.

NELSON a inclus 7 557 patients à haut risque de cancer du poumon qui ont bénéficié de 3 scanners spiralés successifs en année 1, 2 et 4. Lors de chaque examen les sujets étaient classés en négatifs (pas de lésion ou lésion solide non calcifiée de moins de 50 mm3 [diamètre de moins de 4,6 mm]), positifs (lésion solide non calcifiée de plus de 500 mm3 [diamètre de plus de 9,8 mm]) ou intermédiaire (volume lésionnel entre 50 et 500 mm3). C’est dans ces cas intermédiaires que les explorations complémentaires n’ont plus été « systématiques » comme habituellement, mais guidés par un scanner de contrôle pratiqué après 3 mois : le cas était considéré comme négatif si le temps de doublement de la lésion était inférieur à 400 jours et positif si il était supérieur à cette limite. Lors du premier scanner 79,2 % des sujets ont été considérés comme négatifs, 1,6 % positifs sur la notion d’un nodule de plus de 500 mm3 et 19,2 % intermédiaires. Sur ces 1 451 sujets « intermédiaires » seuls 77 (5,3 %) ont été classés finalement en positifs sur la notion de temps de doublement inférieur à 400 jours. Parmi les 196 sujets considérés comme positifs (après le premier scanner ou le scanner de contrôle), 80 se sont finalement révélés atteints d’un cancer du poumon.

Une amélioration des performances du dépistage

Au total, avec cette stratégie, 2,6 % des sujets ont été considérés comme positifs après le scanner de l’année 1 et 1,8 % après le scanner de l’année 2. Lors du premier scanner la sensibilité du test était de 94,6 % et sa valeur prédictive négative de 99,9 %. Seuls 20 cancers du poumon ont été diagnostiqués dans les 2 ans qui ont suivi un premier examen négatif (1 sur 1 000 la première année et 3 sur 1 000 la deuxième année). Cette stratégie permet donc de réduire le nombre d’explorations complémentaires (en particulier lors du scanner de l’année 2) sans diminuer la sensibilité globale du dépistage par comparaison avec les séries rapportées dans la littérature.

Cette étude est bien sûr loin de répondre à toutes les questions sur l’opportunité et les modalités du dépistage du cancer du poumon par le scanner spiralé. Elle permet cependant de valider une stratégie basée sur le volume des lésions détectées et sur leur vitesse de croissance qui améliore sensiblement les performances du test par rapport à la simple mesure du diamètre lésionnel.

Dr Nicolas Chabert

Référence
Van Klaveren R et coll.: Management of lung nodules detected by volume CT scanning. N Engl J Med 2009; 361: 2221-9.

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