Des corticoïdes dans la pneumonie : 60 ans après...

Le traitement des pneumopathies bactériennes repose depuis la fin de la seconde guerre mondiale sur les antibiotiques. Mais l'on sait que malgré la mise en route rapide d'une antibiothérapie, probabiliste puis si possible adaptée au germe en cause, et de mesures de réanimation si elles sont nécessaires, la mortalité reste élevée faisant des pneumopathies la troisième cause de décès dans le monde.

Depuis la mise au point des corticoïdes à la fin des années 40, de nombreuses équipes ont tenté d'améliorer le pronostic des pneumonies en les associant aux antibiotiques. L'objectif poursuivi avec cette association était de lutter contre la libération de cytokines inflammatoires qui accompagne les pneumopathies et contribue à la gravité des signes systémiques de l'infection et à la dysfonction pulmonaire. La plupart des études randomisées conduites sur ce thème sont en faveur d'une diminution de la durée d'hospitalisation des pneumonies communautaires sous corticostéroïdes. Malgré cela les revues générales et les méta-analyses récentes ont conclu à la nécessité d'un vaste essai randomisé pour trancher la question. 

C'est à ce travail, attendu depuis des décennies, que s'est attelée une équipe suisse.

785 patients traités dans 7 hôpitaux suisses

Claudine Blum et coll. ont inclus dans un essai randomisé en double aveugle 785 patients de plus de 18 ans souffrant d'une pneumopathie communautaire hospitalisés dans 7 hôpitaux  tertiaires suisses (1). Ces malades ont été randomisés dans les 24 heures de leur admission entre un traitement standard comportant une antibiothérapie conforme aux recommandations applicables en Suisse (association amoxicilline et acide clavulanique ou ceftriaxone pour la plupart des sujets en première intention) et cette même antibiothérapie associée à 50 mg de prednisone par jour durant 7 jours. D'autres thérapeutiques et un transfert en réanimation pouvaient être décidés en fonction de l'évolution clinique et des résultats biologiques.  

Le critère principal de jugement choisi pour cet essai était le délai nécessité pour obtenir une stabilité clinique durant au moins 24 heures. La "stabilité clinique" était définie par tous ces paramètres réunis : fièvre inférieure ou égale à 37°8 C, fréquence cardiaque inférieure ou égale à 100/min, fréquence respiratoire inférieure ou égale à 24/min, pression artérielle supérieure ou égale à 90 mm Hg sans vasopresseurs, statut mental revenu à l'état antérieur, oxygénation correcte sous air ambiant.

La randomisation a assigné 392 patients au groupe prednisone et 393 au groupe placebo. Leur âge moyen était de 74 ans et les co-morbidités très nombreuses comme cela est habituel dans cette pathologie. 

Un jour d'hospitalisation de moins

Sur le critère principal de jugement, la prednisone s'est révélée significativement supérieure au placebo : délai médian avant la stabilité clinique de 3 jours contre 4,4 avec le placebo ; p < 0,0001). Cet effet favorable a été constaté dans tous les sous groupes pré-spécifiés ou post-hoc et en particulier quel que soit le germe en cause. De plus la durée moyenne d'hospitalisation a été plus courte dans le groupe traitement actif (6 jours contre 7 ; p = 0,012). Pour les complications, une tendance non significative a été constatée en faveur de la prednisone (3 % contre 6 % ; p = 0,056). Cinq morts liées à la pneumopathie ont été dénombrées dans le groupe prednisone contre 7 dans le groupe placebo (NS), la mortalité globale étant respectivement de 4 % (n = 16) dans le groupe prednisone et de 3 % (n = 13) dans le groupe placebo.

Les effets secondaires de la corticothérapie ont été dominés par des épisodes d'hyperglycémie ayant nécessité une insulinothérapie transitoire (19 % contre 11 %; p = 0,001). Il ne semble pas par ailleurs que les corticoïdes accroissent le risque de récidives comme l'avait suggéré un essai antérieur.  

Faut-il revoir les recommandations ?

Au total, même si la réduction des complications et de la mortalité liée à la pneumopathie n'atteint pas le seuil de significativité statistique (peut-être en raison du petit nombre d'événements observés), cette étude confirme, sur la plus large population incluse dans un essai sur ce thème, l'effet favorable d'une courte cure de corticoïdes sur l'évolution hospitalière d'une pneumopathie communautaire (au prix toutefois d'un risque accru d'hyperglycémie).  Cet effet bénéfique devrait se traduire par une baisse du coût du traitement grâce à la réduction d'une journée du séjour hospitalier (2).

De nouvelles études devraient tenter de déterminer si ces conclusions sont valables pour les pneumonies traitées en ambulatoire et si cette amélioration clinique plus rapide peut induire ou non une réduction de la mortalité.

Dr Anastasia Roublev

Références
1) Blum C et coll.: Adjunct prednisone therapy for patients with community acquired
pneumonia: a multicentre, double-blind,
randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2015; publication avancée en ligne le 19 janvier. (doi:10.1016/S0140-6736(14)62447-8).
2) Annane D.: Corticosteroids and pneumonia: time to change practice. Lancet 2015; publication avancée en ligne le 19 janvier 2015 (doi:10.1016/S0140-6736(14)62391-6).

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Vos réactions (1)

  • Une question

    Le 27 janvier 2015

    Cette prise en charge est-elle valide aussi pour les immuno déprimés, les hypertendus et les diabétique .
    Dr Lamarck Nyimi

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