ECMO et SDRA : du nouveau ?

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) touche jusqu'à 10 % des patients de Réanimation. Sur la base des résultats d'essais cliniques historiques, le consensus thérapeutique initial combine une ventilation mécanique invasive (VMI) avec des volumes courants (Vt) limités, l'utilisation d'une pression positive d'expiration (PEEP) afin de prévenir le dé-recrutement et une gestion conservatrice des apports liquidiens. Chez les patients atteints d'un SDRA grave (rapport entre pression partielle d'oxygène artériel et fraction d'oxygène inspiré (PaO2/FiO2) < 150), la sédation lourde avec curarisation et la ventilation en décubitus ventral ont été associées à une mortalité plus faible qui peut tout de même excéder 40 %. Mais, la VMI génère à son tour des dégâts pulmonaires, d’où le recours à l'oxygénation extracorporelle à membrane (ECMO) dans laquelle l'échange gazeux se fait au moyen d'une membrane extracorporelle perfusée de sang veineux. Bien que l'ECMO soit utilisée depuis des décennies et dans un nombre croissant de centres, notamment depuis la pandémie de grippe H1N1 de 2009, il existe peu de données provenant d'essais randomisés de grande qualité démontrant de façon convaincante ses avantages. Référence, l'essai CESAR (Conventional Ventilatory Support versus Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Adult Respiratory Failure) souffre d’une certaine hétérogénéité dans les stratégies de ventilation employées dans le groupe témoin (y compris l'utilisation de volumes courants plus élevés que ceux recommandés) et d’un pourcentage élevé de patients du groupe ECMO transférés dans des centres experts dans lesquels, ils n'ont jamais bénéficié…d'ECMO !

Aussi, toute notre communauté convulsait-elle d’impatience dans l’attente des résultats de l'étude ECMO to Rescue Lung Injury in Severe ARDS (EOLIA) dont la conception s’orientait spécifiquement contre les faiblesses des essais antérieurs. Les patients qui ont participé à cet essai étaient dans un état particulièrement grave  (PaO2/FiO2, < 80 mm Hg ; compliance < 30 ml / centimètre d'eau ; « driving pression » >16 cm d'eau ; et SOFA > 10, patients inclus dans les 7 jours après le diagnostic de SDRA. De plus, contrairement à CESAR, les patients EOLIA assignés dans le bras ECMO l'ont presque tous reçue (121 sur 124). Enfin, l'approche de l'ECMO était très normalisée et le protocole de gestion des ventilateurs dans le groupe témoin reflétait les standards actuels de prise en charge : ventilation avec faibles Vt, manœuvres de recrutement avec PEEP, décubitus ventral chez 90 % des patients du groupe témoin et curarisation de tous les patients, recours au Monoxyde d’azote (NO).

Dans EOLIA, des patients présentant un SDRA très sévère, défini selon l'un des trois critères suivants : rapport PaO2/FiO2, < 50 mm Hg pendant plus de 3 heures ; rapport PaO2/FiO2, < 80 mm Hg pendant plus de 6 heures ; ou un pH artériel < 7,25 avec PaCO2 > 60 mm Hg pendant plus de 6 heures –ont aléatoirement été placés sous ECMO veino-veineuse immédiate (groupe ECMO) ou sous traitement conventionnel continu (groupe témoin). La conversion à l'ECMO était possible pour les patients du groupe témoin atteints d'hypoxémie réfractaire. Le principal critère d'évaluation était la mortalité à 60 jours.

Pas de différence de mortalité

À 60 jours, 44 des 124 patients (35 %) du groupe ECMO et 57 des 125 (46 %) du groupe témoin étaient décédés (risque relatif, 0,76 ; intervalle de confiance à 95 %, 0,55 à 1,04 ; p = 0,09). La conversion en ECMO a été faite chez 35 patients (28 %) du groupe témoin après une moyenne (±SD) de 6,5 ± 9,7 jours après la randomisation, dont 20 d’entre eux (57 %) sont décédés. La fréquence des complications n’a pas différé de façon significative d'un groupe à l'autre, hormis plus d'événements hémorragiques nécessitant une transfusion dans le groupe ECMO que dans le groupe témoin (46 % vs 28 % des patients), ainsi que plus de cas de thrombocytopénie grave (dans 27 % vs 16 %) et moins d'AVC ischémiques (aucun patient vs 5 %).

Chez les patients atteints d'un SDRA très grave, la mortalité à 60 jours n'a pas été significativement plus faible sous ECMO qu'avec une stratégie de ventilation mécanique conventionnelle qui incluait l'ECMO comme traitement de sauvetage.

Alors qu’en penser ?

Tout d’abord que compte tenu de la complexité d'un tel essai et de la lenteur du recrutement dans cette cohorte (249 patients au cours d’une période de 6 ans), il est peu probable qu'un essai similaire puisse être réalisé dans un proche avenir.

Ensuite que l'interprétation de ce résultat de non supériorité qui en surprend plus d’un, n’est guère aisée en raison du nombre élevé de patients (28 %) du groupe témoin convertis en ECMO pour insuffisance respiratoire réfractaire et détérioration hémodynamique. En effet, ces « nouveaux convertis » étaient d’emblée bien plus graves lors de leur inclusion que les autres patients du groupe témoin et en fin de compte, leur mortalité a été plus élevée (57 %) que celle des patients du groupe témoin non convertis en ECMO (41 %) et que celle des patients du groupe ECMO (35 %). De plus, l'essai a été, de façon controversée, interrompu avant l'inclusion complète du nombre de patients prévu, après que le « seuil de futilité » ait été atteint, laissant libre cours aux spéculations et aux regrets.

Néanmoins, la conclusion de l’étude constitue une sorte de mise en garde importante pour les réanimateurs. Pour obtenir des résultats similaires à ceux de cette étude, il convient de recourir à une approche du SDRA grave qui combine toutes les autres prises en charge dument fondées sur des données probantes, y compris la curarisation, le décubitus ventral et le NO, tout en réservant l'ECMO aux seuls patients dont l'hypoxémie potentiellement mortelle persiste malgré tout.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Références
Combes A, Hajage D, Capellier G, Demoule A, Lavoué S, Guervilly C, Da Silva D, Zafrani L, Tirot P, Veber B, Maury E, Levy B, Cohen Y, Richard C, Kalfon P, Bouadma L, Mehdaoui H, Beduneau G, Lebreton G, Brochard L, Ferguson ND, Fan E, Slutsky AS, Brodie D, Mercat A ; EOLIA Trial Group, REVA, and ECMONet. : Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med., 2018; 378:1965-1975. doi: 10.1056/NEJMoa1800385

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