Emphysème : un traitement qui ne manque pas d’air

L’emphysème est lié à la destruction des septums alvéolaires. Sa prise en charge médicale lorsqu’il est étendu est décevante. Une piste thérapeutique consiste à réduire l’hyperinflation pulmonaire dans les régions les plus touchées par l’emphysème afin, en théorie, de faciliter l’expansion des territoires pulmonaires les plus viables.

C’est sur ces bases que la chirurgie de réduction pulmonaire a été mise au point. Mais malgré une efficacité démontrée  dans certains essais randomisés, cette technique reste peu utilisée en raison des risques de complications et de décès peri-opératoires. Sur le même principe plusieurs équipes ont testé chez ces patients la mise en place par voie endoscopique de valves bronchiques unidirectionnelles favorisant la sortie de l’air et réduisant son entrée dans un lobe ou un segment. Des résultats favorables ayant été constatés lors d’études non contrôlées, un groupe multicentrique américain a initié un vaste essai randomisé aux Etats-Unis pour mieux évaluer l’intérêt de cette thérapeutique endo-bronchique moins invasive que la chirurgie (1).  

Une amélioration discrète du VEMS

Un total de 321 patients présentant un emphysème hétérogène sévère a été inclus dans l’étude. Pour être admis il leur fallait avoir notamment un Volume Expiratoire Maximum par Seconde (VEMS) entre 15 et 45 % de la valeur théorique, un volume résiduel de plus de 150 % de la valeur théorique, une PaCO2 de moins de 50 mm Hg et une PaO2 de plus de 45 mm Hg. Ces malades ont été randomisés entre un traitement médical standard (n=101) et la pose de valves au niveau du lobe pulmonaire le plus atteint (les valves étant mises en place sur une bronche lobaire, des bronches segmentaires ou sous segmentaires en fonction de l’anatomie individuelle). 

Les critères principaux d’efficacité étaient l’évolution à 6 mois du VEMS et de la distance parcourue au cours d’un test de marche de 6 minutes.

Sur ces critères, la pose unilatérale de valves pulmonaires s’est révélée modestement efficace : à 6 mois, le VEMS a augmenté de 4,3 % dans le groupe valves et diminué de 2,5 % dans le groupe contrôle soit un gain de 6,8 % (p=0,005). La distance de marche parcourue en 6 minutes a augmenté de 9,3 m dans le groupe valves et diminué de 10,7 m dans le groupe contrôle soit un gain de 19,1 m (p= 0,02). Une étude des caractéristiques cliniques des patients à l’entrée dans l’étude a montré que les résultats étaient d’autant meilleurs que la maladie était inhomogène (différence plus grande de pourcentage d’emphysème entre les lobes dans le poumon traité) et que les scissures étaient intactes.

Des complications parfois graves

Cette amélioration clinique modérée s’est faite au prix d’une tolérance médiocre puisque, à 6 mois, 6,1 % des patients du groupe valves contre 1,2 % dans le groupe contrôle ont présenté au moins une complication majeure. Les événements défavorables principaux étaient des pneumonies dans les territoires ventilés par les bronches valvées (9 cas), des hémoptysies abondantes, des pneumothorax, des poussées de bronchopneumopathie chronique obstructive, des migrations de valves. Au total les valves ont dû être retirées chez 31 patients.

Il semble donc que chez des patients sélectionnés, la pose de valves bronchiques puisse avoir une certaine efficacité clinique, mais que ce traitement ne soit pas dénué de risques. En raison notamment des complications fréquentes et parfois graves, l’éditorialiste du New England Journal of Medicine estime qu’il est prématuré de recommander ce type de traitement en routine dans l’attente de nouvelles études qui permettraient de mieux en préciser les indications (2). 

Dr Nicolas Chabert

Références
1) Sciurba F et coll. : A randomized study of endobronchial valves for advanced emphysema. N Engl J Med 2010; 363: 1233-44.
2) Anzueto A. Endobronchial valves to reduces lung hyperinflation. N Engl J Med 2010; 363: 1280-81.

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