L’oxygénothérapie à haut débit, efficace dans les bronchiolites hypoxémiques

L’assistance respiratoire des bronchiolites aiguës peut faire appel à l’oxygénothérapie standard [O2 standard], à l’oxygénothérapie à haut débit [O2 à haut débit], à la Pression Positive Continue nasale et, in fine, à la ventilation mécanique. En général, les techniques autres que l’O2 standard ne sont mises en œuvre que dans des Unités de Soins Intensifs Pédiatriques [USIP]. Un essai contrôlé et randomisé montre que l’ O2 à haut débit a une efficacité supérieure à l’ O2 standard dans le cadre des services de Pédiatrie.

Près de 1 500 nourrissons de moins de 12 mois admis pour bronchiolite dans 17 hôpitaux d’Australie et de Nouvelle-Zélande, hypoxémiques en air ambiant (SpO2 < 92 % ou < 94 % selon les hôpitaux) mais pas en grande détresse respiratoire, ont été oxygénés soit par des « lunettes », avec de l’O2 à un débit ≤ 2 l/min (bras « O2 standard » : n = 733), soit par une canule nasale, avec un mélange d’air + O2 réchauffé et humidifié – système OptiFlow - à un débit de 2 l/kg/min (bras « O2 à haut débit » : n = 739).

La réponse à l’O2 a été jugée sur l’évolution de la fréquence respiratoire, de la fréquence cardiaque, des besoins en O2 et du score de gravité propre au service. Les nourrissons qui ne s’amélioraient pas ou s’aggravaient ont été transférés dans une USIP pour mettre en œuvre une technique d’assistance respiratoire « plus lourde », à commencer par une O2 à haut débit quand ils faisaient partie du bras « O2 standard ».

L’escalade thérapeutique a concerné 23 % (167/733) des nourrissons traités par O2 standard versus 12 % (87/739) des nourrissons traités par O2 à haut débit (différence de risque : 11 % ; intervalle de confiance de 95 % : - 15 à – 7 ; p < 0,001).

Supériorité par rapport à l’oxygénothérapie standard

Une analyse restreinte aux échecs thérapeutiques remplissant au moins trois des quatre critères d’aggravation ci-dessus confirme la supériorité de l’O2 à haut débit sur l’O2 standard. L’effet de l’O2 à haut débit ne dépend pas de l’âge gestationnel, de l’âge civil, du virus en cause (55 % de VRS dans les deux bras).

Le passage à l’O2 à haut débit a été efficace dans 61 % des échecs de l’O2 standard (102/167).

Il n’y a pas de différences entre les deux groupes concernant la durée du séjour hospitalier, la durée de l’oxygénothérapie, et le nombre d’intubations trachéales pour ventilation mécanique (4 dans le bras O2 standard vs 8 dans le bras O2 à haut débit ; taux d’intubation global < 1 %).

Aucun évènement indésirable d’importance vitale n’a été à déplorer dans les deux groupes d’O2 (pas d’intubation en urgence, pas d’arrêt cardiaque) ; deux pneumothorax – un dans chaque groupe - se sont résorbés spontanément.

Au total, ce vaste et robuste essai thérapeutique montre que, comparativement à l’O2 standard, un haut débit d’O2 réduit le taux d’escalade thérapeutique par échec de l’oxygénothérapie dans les bronchiolites hypoxémiques, et il suggère que cette technique est utilisable dans les services de Pédiatrie et les unités d’Urgences Pédiatriques.

Cependant, il ne faudrait pas en déduire que, dans les services de Pédiatrie, l’O2 à haut débit doit devenir le traitement de première intention des bronchiolites hypoxémiques. En fait, les échecs de l’ O2 à haut débit ont été moins nombreux quand celle-ci était utilisée en second lieu plutôt que d’emblée (65 dans le bras O2 standard vs 87 dans le bras O2 à haut débit) ! L’O2 à haut débit semble s‘intercaler entre l’O2 standard et la PPC nasale et la ventilation mécanique dans la gradation des techniques d’assistance respiratoire des bronchiolites aiguës. Ce qui n’est pas étonnant parce qu’elle a deux avantages sur l’O2 standard : elle permet de régler avec précision la FiO2 et de créer une PPC dans le pharynx.

Dr Jean-Marc Retbi

Référence
Franklin D et coll. : A randomized trial of high-flow oxygen therapy in infants with bronchiolitis. N Engl J Med., 2018; 378: 1121-1131. doi: 10.1056/NEJMoa1714855.

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