Nouvelles stratégies de prévention contre les infections à VRS

Les infections précoces à Virus Respiratoire Syncytial (VRS) exposent à des formes sévères de bronchiolites durant les six premiers mois de vie, même chez les nouveau-nés (NN) bien portants et nés à terme. La stratégie de prévention actuelle repose sur le palivizumab, anticorps monoclonal à injection mensuelle (en automne et en hiver). Cependant, cette stratégie ayant un cout élevé, elle est réservée aux enfants de moins de deux ans à risque élevé d’infection à VRS (principalement prématurés ou atteints de pathologies cardiaques). Néanmoins, De nouvelles stratégies préventives, potentiellement complémentaires, sont en cours de développement afin de réduire le risque de bronchiolites sévères chez tous les NN quel que soit leur terme.

Vaccination des mères au cours de leur dernier trimestre de grossesse

Cette nouvelle stratégie, déjà testée pour d’autres infections, a été appliquée à la prévention des infections à VRS. Pour ce faire, un nouveau vaccin  Nano particulaire, composé de la protéine de fusion F de l’enveloppe du VRS et un adjuvant, a été administré en intramusculaire (IM) au 7ème-8ème mois de la grossesse. Ce terme de grossesse a été choisis car les anticorps IgG apparaissent 14 jours après vaccination et ne traversent le placenta qu’à partir de 7 mois de grossesse.

Près de 5 000 femmes devant accoucher à terme d’un seul bébé au début de la saison du VRS ont été recrutées de 2015 à 2018 dans 11 pays différents, dont l’Afrique du Sud (52 %) et les Etats-Unis (23 %). Environ deux tiers d’entre elles ont reçu le vaccin et un tiers un placebo, en moyenne à 32 semaines de grossesse et 7 semaines avant l’accouchement. L’immunogénicité du vaccin et le passage transplacentaire des anticorps ont été confirmés par un taux d’anti-F dans le sang du cordon des NN des mères vaccinées 12 fois supérieur à celui des NN des mères ayant reçu le placebo (comparaison des moyennes géométriques).

L’analyse per protocole de l’efficacité de la vaccination a finalement concerné 4 195 NN nés à ≥37 semaines et plus de 14 jours après l’injection du vaccin (n = 2 765) ou du placebo (n = 1 430) à leurs mères. Seuls les NN suivis jusqu’à l’âge de 6 mois et qui n’ont pas reçu d’anticorps monoclonal ont été inclus dans cette analyse.

L’efficacité du vaccin a été estimée à 39,4 % pour les bronchiolites médicalement significatives

D’une façon générale, le vaccin a été bien toléré par les mères. Dans le groupe vacciné, 1,5 % des NN ont fait une bronchiolite à VRS « médicalement significative » durant les 3 premiers mois de vie versus 2,4 % des NN dans le groupe placebo. L’efficacité du vaccin [EV = (1 – risque relatif de bronchiolite) x 100] a été donc estimée à 39,4 % (Intervalle de Confiance [IC] de 9 5% : 5-61 % ; IC de 97,5 % : - 1-64 %), ce qui est inférieur à ce que les auteurs désiraient obtenir (au moins 60 %, avec une limite inférieure de l’IC de 97,5 % à 30 %). Il faut préciser que le taux attendu de bronchiolites à VRS était fixé à 4 %. Toujours au cours des 3 premiers mois, l’efficacité du vaccin a été estimée à 48 % pour les bronchiolites à VRS sévères, hypoxémiques en air (SaO2 <92% au niveau de la mer ou <87 % en altitude), et à 44 % pour les bronchiolites à VRS hospitalisées, des valeurs non significatives là-aussi.

Quand les mêmes critères de jugement sont appliqués dans l’analyse per protocole aux infections des voies aériennes inférieures quels que soient les pathogènes en cause, l’efficacité est moindre. Quand ils sont appliqués dans une analyse en intention de traiter à une population « élargie », c’est-à-dire à des NN pour lesquels ne sont plus exigés un terme ≥37 semaine et un délai ≥14 j entre la vaccination et la naissance et un suivi conforme au protocole, l’efficacité est plus élevée. Les auteurs ont relevé, par ailleurs, que l’efficacité du vaccin est inégale entre les pays. Elle est plus élevée dans les pays ayant des revenus bas à moyens, tels que le Bangladesh, le Mexique, les Philippines et l’Afrique du Sud.

Au total, bien qu’elle n’ait pas atteint son objectif principal, la vaccination maternelle a notablement réduit le poids de l’infection à VRS durant les premiers mois de vie. Ce résultat encourageant valide la notion de protection des nourrissons par la vaccination en fin de grossesse et incite à poursuivre la recherche clinique dans ce domaine.

Nirsevimab, nouvel anticorps anti-VRS à demi-vie plus longue

Le nirsevimab, anticorps monoclonal dirigé contre la protéine F du VRS, a une demi-vie plus longue que le palivizumab permettant, avec une seule injection, de couvrir toute la saison du VRS. Dans cet essai, 1 453 prématurés (de 29 à <35 semaines), non éligibles à une prophylaxie par le palivizumab selon les directives locales et âgés de moins d’un an au début de la saison du VRS, ont reçu une dose de nirsevimab ou de placebo (ratio 2/1). Par comparaison avec le placebo, à 5 mois, le nirsevimab a abaissé le taux des bronchiolites « nécessitant une attention médicale » de 9,5 % à 2,6 %, et le taux des bronchiolites nécessitant une hospitalisation de 4,1 % à 0,8 %. L’injection unique d’anticorps monoclonal a un avantage certain en termes d’adhésion au traitement, mais le cout total de cette stratégie reste encore à définir.

Si le vaccin anti-VRS administré aux femmes enceintes et les anticorps monoclonaux (nirsevimab et palivizumab) s’avèrent efficaces et sûrs, on peut penser que leurs indications seront complémentaires pour prévenir l’infection à VRS précoce. Ainsi, les grands prématurés resteront candidats à un traitement par un anticorps monoclonal. Les NN à terme ou peu prématurés pourront bénéficier de la vaccination maternelle, ou d’un traitement par anticorps si la grossesse est prise en charge trop tardivement ou si la mère refuse la vaccination.

Dr Jean-Marc Retbi

Références
Mahdi SA. et coll. : Respiratory syncytial virus vaccination during pregnancy and effects in infants. N Engl J Med 2020 ; 383 : 426-439
Griffin PM. et coll. : Single-dose Nirsevimab for prevention of RSV in preterm infants. N Engl J Med 2020 ; 383 : 415-426

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article