Peut-on répéter les injections de corticoïdes en cas de menace d’accouchement prématuré ?

Des études publiées, il y a maintenant plus de 10 ans, ont démontré que la prescription d’une cure de corticoïdes à des femmes enceintes présentant une menace d’accouchement prématuré (MAP), entre la 24ème et la 33ème semaine de gestation, diminuait significativement la mortalité et la morbidité des nouveau-nés en réduisant l’incidence et la gravité des insuffisances respiratoires néonatales. Ces travaux ont par ailleurs permis de rassurer sur l’innocuité de ces cures uniques puisque aucun effet secondaire sur le développement psychomoteur ou la croissance n’a été constaté.

Fort de ces observations, mais sans que de nouveaux  essais randomisés aient été conduits, l’habitude a rapidement été prise de répéter ces cures lorsque la MAP persistait au-delà d’une semaine. Or des études conduites chez l’animal ont montré que ces traitements répétés pouvaient entraîner des retards du développement cérébral et de la croissance.

Une efficacité et une innocuité à court terme

Deux grands essais randomisés en double aveugle contre placebo ont donc été conduits pour comparer une cure unique de corticoïdes à des traitements répétés chez les femmes ayant une MAP, l’un en Australie (étude ACTORDS) l’autre aux Etats-Unis (étude MFMU). Publiés en 2006, les résultats à court terme de ces deux essais étaient concordants et démontraient un bénéfice pulmonaire significatif lié à l’administration répétée de corticoïdes par rapport à une cure unique.

Il restait à connaître les effets à plus long terme de ce type de traitement, notamment sur le développement neurologique, d’autant que l’étude australienne avait retrouvé une diminution du périmètre crânien chez les enfants dont les mères avaient reçu des doses répétées de corticoïdes.

C’est chose faite aujourd’hui avec deux publications dans le New England Journal of Medicine (1,2) rapportant les résultats à 2 ans dans l’étude ACTORDS (1 085 enfants) et entre 2 et 3 ans dans l’étude MFMU (556 enfants). Les deux articles sont globalement rassurants sur le devenir à moyen terme des enfants dont les mères avaient reçu des doses répétées de corticoïdes, puisque aucune différence significative n’a été constatée en terme de croissance, de pression artérielle ou d’index de développement psychomoteur (score de Bayley).

Un doute sur les conséquences neurologiques des cures répétées

Il faut cependant signaler deux sujets de préoccupation. D’une part dans l’étude ACTORDS une augmentation significative de la fréquence des troubles de l’attention a été notée chez les enfants dont les mères avaient reçu des doses répétées de corticoïdes : 6 % contre 3,2 % (risque relatif ajusté : 1,87 ; p=0,04). D’autre part dans l’étude MFMU une augmentation (non significative) des infirmités motrices cérébrales a été relevée : 2,9 % contre 0,5 % (p=0,12).

S’appuyant sur leurs résultats, les promoteurs d’ACTORDS recommandent de renouveler les cures de corticoïdes en cas de MAP persistante, tandis que les auteurs de MFMU préconisent la prudence en raison du doute sur la survenue d’infirmité motrice cérébrale.

Pour sa part, l’éditorialiste du New England Journal of Medicine opte pour l’expectative… dans l’attente de nouvelles études, si possible prolongées plus longtemps et s’attachant à différencier le devenir neurologique en fonction des doses de corticoïdes reçues et des protocole utilisés (3). 

Dans tous les cas une information objective des parents sur les incertitudes qui subsistent paraît souhaitable avant de décider de renouveler une cure de corticoïdes pour MAP.

Dr Céline Dupin

Références
1) Crowther C et coll. : Outcomes at 2 years of age after repeat doses of antenatal corticosteroids. N Engl J Med 2007; 357: 1179-89.
2) Wapner R et coll. : Long-term outcomes after repeat doses of antenatal corticosteroids. N Engl J Med 2007; 357: 1190-98.
3) Stiles A. Prenatal corticosteroids. : Early gain, long term questions. N Engl J Med 2007; 357: 1248-50

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