Radiothérapie néo-adjuvante pour le cancer pulmonaire de stade IIIA/N2 : un échec relatif ?

Le cancer pulmonaire de stade III reste de pronostic très sévère. Pour les cancers de stade IIIA/N2, plusieurs schémas thérapeutiques existent. L’une des options est la chimiothérapie adjuvante ou néoadjuvante associée à la chirurgie. Aucune de ces approches n’a, jusqu’à présent, été à l'origine de grandes différences en terme de survie à 5 ans.

Une équipe internationale vient de publier dans The Lancet les résultats d’une étude prospective randomisée dont l’objectif était d’évaluer, pour le traitement des stades IIIA/N2, l’intérêt d’une radiothérapie néoadjuvante intégrée au schéma associant chimiothérapie et chirurgie. Au total, 232 patients ont été inclus. Les uns (n = 117) bénéficiaient de 3 cycles de chimiothérapie espacés de 3 semaines, associant cisplatine et docétaxel, suivis 3 semaines après de radiothérapie (22 séances en 3 semaines) puis 21 à 28 jours après, de la chirurgie. Les autres (n = 115), bénéficiaient du même protocole de chimiothérapie, suivi 21 jours plus tard, de la chirurgie.

Force est de constater que l’association de la radiothérapie n’améliore pas la survie moyenne sans progression (12,8 mois dans le premier groupe vs 11,6 mois dans le second). Pour la survie totale, le seuil de différence statistiquement significative entre les deux groupes n'est pas non plus atteint (37,1 vs 26,2).

Un protocole d'étude peut-être défaillant

Plusieurs objections sont toutefois soulevées par l’éditorialiste du Lancet qui commente cette étude. La première est le nombre insuffisant de patients inclus, interdisant d’exclure une différence éventuelle de 5 % sur la survie à 5 ans entre les deux stratégies. Une autre remarque concerne le protocole thérapeutique lui-même. Les auteurs ont en effet choisi de procéder à une chimiothérapie suivie de radiothérapie, avec une réduction modeste de la réponse pathologique complète (12 % pour la chimiothérapie seule et 16 % pour l’autre groupe). Or des travaux évaluant une radiochimiothérapie simultanée néo-adjuvante obtiennent des résultats supérieurs en terme de réponse pathologique complète (30 %). Ajoutons enfin que les auteurs ont procédé à une stricte sélection des patients, ne retenant que ceux ayant un faible envahissement médiastinal. Rien n’indique, toujours selon l’éditorialiste, que le bénéfice ne serait pas supérieur chez les patients ayant une atteinte plus importante.

Parmi toutes les options thérapeutiques disponibles pour ces cancers IIIA/N2, il semble qu’aucune n’ait encore fait la preuve de sa supériorité pour l’ensemble des patients. Ce n’est peut-être pas non plus l’objectif à atteindre. Mieux vaut sans doute tendre vers des traitements personnalisés, établis en pluridisciplinarité, en tenant compte des particularités de la tumeur et des co-morbidités de chaque patient.

Dr Roseline Péluchon

Références
Pless M et coll. : Induction chemoradiation in stage IIIA/N2 non-small-cell lung cancer: a phase 3 randomised trial. Lancet, 2015; publication avancée en ligne le 11 août. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60294-X.
Eberhardt WEE et coll. : Multimodal treatment of non-small-cell lung cancer. Lancet, 2015; publication avancée en ligne le 11 août. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61083-2

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