Un nouveau standard de traitement pour le mésothéliome malin

Le mésothéliome pleural malin, principalement causé par une exposition à l’amiante, est un cancer rare mais agressif. Il est généralement réfractaire à un traitement local et le protocole actuel de chimiothérapie de première ligne est constitué du pemetrexed associé au cisplatine. La survie médiane sous cette association est de 12,1 mois par rapport à 9,3 mois avec le cisplatine seul. Le facteur de croissance vasculaire endothéliale (VEGF) joue un rôle dans le développement de cette tumeur et une équipe a évalué l’intérêt d’ajouter une thérapie anti-angiogénique (le bévacizumab) à la bi-chimiothérapie actuelle (1).

Etude française sur 448 patients

L’étude, contrôlée, randomisée et ouverte, a recruté des patients âgés de 18 à 75 ans, dans 73 hôpitaux en France (étude de l’Intergroupe Francophone de Cancérologie Thoracique). Le diagnostic de mésothéliome pleural malin était documenté histologiquement, préférentiellement par thoracoscopie. Les malades devaient être en état général satisfaisant (performance status de 0 à 2), indemnes de métastases cérébrales, sans traitements antiagrégants ou anticoagulants et  sans comorbidité cardiovasculaire notable.

Les patients sont répartis en 2 groupes de traitement (ratio 1: 1) avec une  stratification selon le type histologique (tumeur épithélioïde et autres sous-types histologiques comme les tumeurs sarcomatoïdes ou mixtes). Un premier groupe est traité par le  pemetrexed, le cisplatine et 15 mg /kg de bévacizumab (groupe PCB) et le second groupe sans bévacizumab (groupe PC). Chaque cycle est espacé de 21 jours jusqu’à un maximum de six cycles ou jusqu'à progression ou effets toxiques. Le critère principal de jugement est la survie globale en intention de traiter.

Survie significativement plus longue en cas d’ajout du bévacizumab

De février 2008 à janvier 2014, 448 patients sont inclus dont 223 (50 %) dans le groupe PCB et 225 (50 %) dans le groupe PC. La survie globale est significativement plus longue dans le groupe PCB : médiane de 18,8 mois (intervalle de confiance à 95 % [IC 95] de 15,9 à 22,6 mois) que dans le groupe PC (16,1 mois [IC 95 de 14,0 à 17,9 mois]). Le rapport de risque est de 0,77  avec une valeur de p de 0,0167. Les décès sont principalement attribuables à la tumeur. La survie sans progression est également plus longue dans le groupe recevant en plus le bévacizumab (9,3 contre 7,2 mois). Les scores de qualité de vie ou d’amélioration des symptômes (douleurs ou dyspnée) évoluent de manière similaire quel que soit le traitement.

Les évènements indésirables sont plus fréquents dans le groupe  PCB (71 %) que dans le groupe PC (62 %). On retiendra essentiellement plus de cas d’hypertension artérielle (23 % contre 0 %) et d’événements thrombotiques (6 % par rapport à 1 %) en cas d’ajout du bévacizumab. Les patients sont ainsi plus nombreux à arrêter le traitement dans le groupe PCB (24,3 %) contre 6,0 % dans le groupe de PC (p < 0,0001).

Cette étude, rigoureuse, permet de conclure que l’adjonction du bévacizumab au pemetrexed et au cisplatine allonge significativement la survie médiane en cas de mésothéliome malin, au prix d’effets secondaires potentiellement tolérables.

Comme le recommande l’éditorial de M. Zauderer (2), en l’absence de contre-indication au bévacizumab, la nouvelle norme de traitement du mésothéliome malin doit donc comporter les trois agents. Toutefois, pour cet auteur, dans l’optique de faire progresser plus rapidement les thérapeutiques et d’amener un changement plus significatif de pronostic, il serait nécessaire de tester de nouvelles molécules d’emblée, contre le protocole de référence comprenant le cisplatine et le pemetrexed. Il reste à  identifier ces nouveaux traitements prometteurs…

Dr Béatrice Jourdain

Références
1 Zalcman G et coll. : Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study (MAPS): a randomised, controlled, open-label, phase 3 trial
Lancet 2016; 387: 1405–14

2 Zauderer M. : A new standard for malignant pleural mesothelioma.
Lancet 2016; 387: 1352-54

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