Ustekinumab vs adalimumab dans la Maladie de Crohn : match nul !

Les études prospectives face-face sont peu nombreuses. Après VARSITY, opposant le vedolizumab à l’adalimumab dans la rectocolite hémorragique (RCH), une nouvelle étude, nommée SEAVUE évalue l’efficacité́ et la tolérance de l’ustekinumab et de l’adalimumab en monothérapie chez des patients atteints de Maladie de Crohn (MC) modérée à sévère, naïfs de biothérapie.

Dans la MC, plusieurs agents biologiques ont été approuvés en association aux traitements conventionnels (corticoïdes, immunomodulateurs tels que l’azathioprine, la mercaptopurine et le méthotrexate). L’ustekinumab et l’adalimumab, anticorps (Ac) monoclonaux qui se fixent spécifiquement sur l’IL-12 et l’IL-23 (sous-unité́ p40) pour l’ustekinumab et sur le TNF-alpha pour l’adalimumab, en font partie.

Une étude multicentrique prospective randomisée

386 adultes atteints de MC modérée à sévère (CDAI 220-450), non répondeurs ou intolérants aux traitements conventionnels (ou dépendants aux corticoïdes) ont été inclus dans 121 centres (18 pays). Ils présentaient au moins une ulcération lors de l'endoscopie initiale. Parmi eux, 18% recevaient un traitement immunomodulateur, arrêté avant la randomisation.

Ils ont été́ randomisés entre un groupe traité par ustekinumab (6mg/kg IV à J0, puis 90 mg SC toutes les 8 semaines) ou adalimumab (160 mg à J0 et 80 mg à 2 semaines, puis 40 mg SC toutes les 2 semaines). Deux groupes ont ainsi été formés : groupe ustekinumab (n=191), et adalimumab (n=195). Tous ont été traités jusqu’à la semaine 56, en monothérapie et sans modification de dose. Le critère d'évaluation principal était la proportion de patients en rémission clinique (score CDAI < 150) à la semaine 52 (S52) dans la population en intention de traiter.

Des effets bénéfiques superposables

A S52, 124 (65 %) des 191 patients du groupe ustekinumab versus 119 (61 %) des 195 patients du groupe adalimumab étaient en rémission clinique, soit un CDAI <150 (différence entre les groupes 4 %, p = 0,42).

La sécurité pour les deux groupes était conforme aux données précédentes : 15 % des patients sous ustekinumab et 24 % sous adalimumab ont interrompu le traitement avant la S52 principalement en raison de la survenue d’évènements indésirables 6% et 11% respectivement), devant l’absence d’amélioration (6 % et 5 % respectivement). Des infections graves ont été signalées chez 4 (2 %) des 191 patients du groupe ustekinumab et 5 (3 %) des 195 patients du groupe adalimumab. Aucun décès n'est survenu jusqu'à la fin de l'étude.

Une place prometteuse

La MC est une maladie chronique intermittente du tractus gastro-intestinal avec une présentation diversifiée et une réponse hétérogène au traitement. Les agents anti-TNF sont actuellement considérés comme un traitement biologique de première ligne après l'échec d'un traitement immunosuppresseur, pour une maladie modérée à sévère.

Cependant, jusqu'à deux tiers des patients arrêtent les anti-TNF au fil du temps en raison d'une non-réponse (primaire ou secondaire) ou d'effets indésirables. Une 1ère étude néerlandaise de cohortes, non randomisée, avait montré en 2020, chez les malades ayant échappé aux antiTNF, une supériorité de l’ustekinumab par rapport au vedolizumab pour obtenir une rémission clinique sans corticostéroïdes, une rémission biochimique ou la combinaison des deux, et avec un plus faible taux d'abandon après 52 semaines.

SEAVUE est une grande étude internationale de phase 3b, randomisée, en double aveugle, en groupe parallèle versus comparateur actif chez des patients naïfs de toute biothérapie. Elle confirme l’efficacité et la sécurité des 2 molécules couramment utilisées pour traiter une MC évolutive, même si la stratification endoscopique SES-CD aurait méritée d’être mieux employée dans la sélection et le suivi des malades.

Elle laisse entrevoir un boulevard aux nouveaux Ac monclonaux ou anti-P19 ciblant spécifiquement le récepteur de l’IL-23.

En conclusion, deux monothérapies, ustekinumab et adalimumab, ont montré une efficacité importante et similaire après 1 an de traitement chez des patients porteurs d’une MC n’ayant jamais reçu de traitement biologique. Ces 2 traitements peuvent être théoriquement utilisés en première ligne, ce qui n’est malheureusement pas le cas en France ou la primo-prescription est, sauf contre-indication, toujours celle d’un anti-TNF.

Dr Sylvain Beorchia

Référence
Sands BE, Irving PM, Hoops T et al. Ustekinumab versus adalimumab for induction and maintenance therapy in biologic-naive patients with moderately to severely active Crohn's disease: a multicentre, randomised, double-blind, parallel-group, phase 3b trial. Lancet. 2022;399(10342):2200-2211. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00688-2. PMID: 35691323

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