Après un TAVI : aspirine… avec ou sans clopidogrel ?

Le remplacement valvulaire par voie transcathéter plus communément dénommé TAVI (Transcatheter aortic-valve implantation) en cardiologie est une procédure qui a fait ses preuves dans le traitement des sténoses aortiques sévères et symptomatiques. Les complications ischémiques et hémorragiques, au demeurant fréquentes, qui suivent ce geste relativement courant peuvent mettre le pronostic vital en jeu.

Les recommandations actuelles préconisent d’associer le clopidogrel et l’aspirine pendant les 3 à 6 mois après un TAVI, en l’absence d’indication aux anticoagulants. Si l’efficacité de ce traitement dans la prévention du risque thrombo-embolique est admise dans les suites d’une angioplastie coronaire avec mise en place d’un stent, tel n’est pas le cas pour le TAVI où le doute est permis. Les rares essais publiés, tels ARTE (Aspirin Versus Aspirin + Clopidogrel following Transcatheter Aortic Valve Implantation) suggèrent que dans les suites d’un TAVI, la bithérapie précédente ne diminue le risque thrombo-embolique… alors qu’elle favorise le risque hémorragique. Il en va sensiblement de même dans la cohorte B de l’essai POPular TAVI trial (Antiplatelet Therapy for Patients Undergoing Transcatheter Aortic-Valve Implantation) : le clopidogrel combiné aux anticoagulants oraux aboutit à des effets similaires à l’essai ARTE qui ne peuvent que semer le doute.

Le POPular TAVI trial : place à la cohorte A

Les résultats de la cohorte A, présentés au congrès de la Société Européenne de Cardiologie tombent à point : dans ce bras de l’essai précédemment évoqué (POPular TAVI trial), c’est l’aspirine en monothérapie qui a été comparée à l’association aspirine+clopidogrel chez des patients qui avaient bénéficié d’un TAVI, alors qu’il n’existait pas d’indication à un traitement anticoagulant au long cours. Ces traitements ont été administrés pendant les 3 mois qui ont suivi la procédure.

Deux critères de jugement primaire ont pris en compte, à savoir la fréquence de : (1) tous les accidents hémorragiques (mineurs, majeurs ou encore mettant en jeu le pronostic vital ; (2) des hémorragies non directement liées à la procédure, étant entendu que celles survenant au niveau du point de ponction ont été, pour la plupart, incluses dans la première catégorie. Tous ces évènements ont été dénombrés au cours des 12 mois post-TAVI.

Deux critères de jugement secondaire ont, pour leur part, combiné : (1) décès d’origine cardiovasculaire, AVC ou infarctus du myocarde (IDM) ou hémorragies non liées à la procédure ; (2) uniquement les trois évènements cardiovasculaires majeurs du premier critère. Là aussi, la période d’observation a été de 12 mois.

Avantage(s) à l’aspirine en monothérapie

Le tirage au sort a affecté 331 patients au groupe aspirine et 333 au groupe bithérapie. Un évènement de nature hémorragique est survenu chez 50 patients du premier groupe (15,1 %), versus 89 dans le second (26,6 %), ce qui conduit à un risk ratio (RR) de 0,57 (intervalle de confiance à 95% [IC], 0,42 à 0,77; p=0,001). Si l’on se limite aux accidents hémorragiques non liés à la procédure, le risque apparaît voisin avec un RR de 0,61 (IC 95 %, 0,44 à 0,83 ; p=0,005).

Pour ce qui est des critères secondaires précédemment définis, la comparaison intergroupe n’a abouti à une différence statistiquement significative que dans le cas du premier d’entre eux : 76 patients du groupe aspirine ont été concernés par les évènements retenus, soit 23,0 % versus 104 dans le second groupe (31,1 %), en l’occurrence une différence de -8,2 points de pourcentage en valeur absolue (IC 95 % pour la non infériorité, −14,9 à −1,5; p<0,001; RR, 0,74; IC 95% pour la supériorité, 0,57 à 0,95; p=0,04).

Fin du débat ?

Les résultats de cet essai randomisé mettront-ils un terme au débat sur l’opportunité d’une bithérapie antiplaquettaire dans les 3 mois qui suivent la réalisation d’un TAVI ? Ce n’est pas sûr, mais il importe tout de même de souligner que cette stratégie n’est pas ici encouragée : de facto, il semble bien que l’aspirine en monothérapie fasse mieux que la bithérapie à long terme, tout au moins pour ce qui est du risque hémorragique, presque divisé par deux avec la monothérapie. Quant au risque thrombo-embolique, il serait même un peu plus faible avec cette dernière mais ce résultat doit être interprété avec prudence, car son évaluation a reposé sur un critère secondaire qui a inclus les évènements hémorragiques non liés à la procédure… ce qui est discutable.

Dr Peter Stratford

Référence
Brouwer J et coll. Transcatheter Aortic-Valve Aspirin with or without Clopidogrel after. N Engl J Med 2020 (30 août) : publication avancée en ligne. DOI: 10.1056/NEJMoa2017815.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions (1)

  • Quelle aspirine ?

    Le 01 octobre 2020

    Quelle type d'aspirine a-t-on utilisé dans cette étude? Aspirine simple ou aspirine à enrobage entérique ? Prise au milieu d'un repas, ce type d'aspirine ne provoque pratiquement jamais d'hémorragie gastrique car elle de délite que dans le duodénum.

    100 mg avant 60 ans et 75 mg après

    Dr Guy Roche,ancien interniste

Réagir à cet article