De l’influence du traitement de l’ostéoporose sur le pronostic du cancer du sein

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme (il touche une femme sur 8 entre 40 et 90 ans). Le nombre de cas dénombré en France a été de 58 459 avec doublement des cas entre 1980 et 2020 et 12 146 décès enregistrés. Il est aussi la première cause de mortalité prématurée avant 65 ans. La plupart des cancers du sein (95 %) sont découverts au stade local ou régional, avec une survie à 5 ans respective de 95 % et 88 %. Mais la survie diminue à 10 ans en raison de rechutes tardives, liées au réveil de cellules tumorales dormantes dans la moelle hématopoïétique, en particulier pour les tumeurs hormonodépendantes. Le pronostic dépend de la biologie et de la taille tumorales, de l’envahissement ganglionnaire ou non et de l’âge (le pronostic étant moins bon avant 35 ans et après 70 ans).

Quel rôle pour le rhumatologue ?

Le rhumatologue est impliqué dans cette pathologie notamment du fait des douleurs articulaires, fréquentes sous anti-aromatase, qui posent des problèmes diagnostiques et peuvent simuler le début d’un rhumatisme inflammatoire chronique. Il l’est aussi pour le dépistage et le traitement de l’ostéoporose, fréquente en raison des chimiothérapies et des traitements hormonaux. Dans ce contexte, les bisphosphonates pourraient être une clé thérapeutique importante car ils préviennent la perte osseuse et réduisent de moitié le risque de fracture. Ils ont de plus une action antitumorale prouvée in vitro sur des modèles animaux et dans plusieurs études cliniques randomisées utilisant de fortes doses, en particulier l’acide zolédronique 4 mg tous les 3 à 6 mois.

C’est dans ce contexte que l’équipe menée par Erick Legrand (Angers) a mené une étude visant à décrire le pronostic à 10 ans du cancer du sein luminal, le cancer hormonodépendant HER2- le plus fréquent, en fonction des caractéristiques de la patiente, du cancer, des modalités thérapeutiques et de la prescription par le rhumatologue de vitamine D ou d’un bisphosphonate à dose anti-ostéoporotique : risédronate 35 mg/semaine, alendronate 70 mg/semaine ou acide zolédronique 5mg IV/an. Dans cette étude prospective observationnelle et longitudinale dans deux centres, 1 057 femmes avec cancer du sein luminal HR+/HER2- localisé, non métastatique, ménopausées et traitées par anti-aromatase avec consultation rhumatologique avec densitométrie osseuse et suivies durant 10 ans par le cancérologue avec/sans le médecin traitant, ont été incluses. Étaient
exclues de l’étude les femmes en rechute ou décédées endéans les 6 premiers mois car les bisphosphonates n’avaient pas encore eu le temps d’exercer leurs bienfaits éventuels.

Lors de l’inclusion, les facteurs de risque, la DMO (densité minérale osseuse) et les antécédents fracturaires étaient enregistrés de même que la prise d’alendronate, risédronate ou acide zolédronique en cas de DMO basse ou de fractures.

Des résultats qui impressionnent

Le nombre de rechutes locorégionales a été de 36 (3,4 %), avec 105 rechutes métastatiques osseuses et/ou viscérales (9,4 %), 67 décès liés au cancer du sein (6,3 %) et 93 liés à une autre cause (8,8 %).

Parmi ces patientes, 300 n’avaient reçu aucun traitement rhumatologique, 449 de la vitamine D et 308 des bisphosphonates et de la vitamine D, ces dernières étant en moyenne un peu plus âgées et avec DMO fémorale en moyenne un peu plus basse.

Elles étaient aussi généralement plus susceptibles d’avoir une tumeur de stade T2, un envahissement axillaire et un grade histologique défavorable. Malgré cela, ces dernières ont eu moins de rechutes à 10 ans et moins de décès par cancer du sein, mais sans influence sur les décès pour autres causes (tableau 1). Aucune ostéonécrose de mâchoire ni fracture atypique n’ont été enregistrées.

Tableau 1 : Évolution à 10 ans selon le mode thérapeutique

Évolution à 10 ans Aucun traitement (n=300) Vitamine D (n=449) Bisphosphonates et vitamine D durant 4,4 ans (n=308) 
Rechute (%) 16,7 13,6 9,7
Décès par cancer du sein 8,3 6,2 4,5
Décès d’autre cause 6,7 9,6 9,7

L’âge au diagnostic, la taille de la tumeur, le nombre de ganglions envahis et le grade histologique étaient des facteurs de risque de métastases ou de décès par cancer alors que la présence de récepteurs à la progestérone et le traitement par vitamine D avec/sans bisphosphonates sont des facteurs protecteurs.

L’analyse en sous-groupe a montré une efficacité particulière des bisphosphonates chez les patientes avec une tumeur de moins bon pronostic (-64%) : tumeurs > 2cm (OR=0,34, p=0,004), tumeurs avec envahissement ganglionnaire (OR=0,36, p=0,005), tumeurs justifiant une chimiothérapie (OR=0,36, p=0,005) tandis que les bisphosphonates apparaissaient efficaces que la DMO soit basse (T-score <-2, OR=0,38, p=0,031) ou normale (T-score >-2, HR=0,52, p=0,02).

L’intérêt de cette étude par rapport à celles qui sont déjà parues a été sa longue durée de suivi (10 ans, contre 3 à 5 ans), et le fait qu’elle ne comportait pas de tumeurs triple négatives ou de tumeurs HER2+ ou non luminales (dont le traitement et le pronostic sont différents), ce qui explique la diminution plus importante du risque de rechute observée. De quoi stimuler tous les spécialistes traitant cette affection à la prescription de bisphosphonates même en l’absence d’ostéoporose si le cancer est de pronostic intermédiaire ou défavorable (tumeur >2cm, avec envahissement ganglionnaire axillaire, de grade histologique élevé et recevant une chimiothérapie) …

Dr Dominique-Jean Bouilliez

Référence
Legrand E. et coll. : Le traitement de l'ostéoporose réduit spectaculairement le risque de rechute et de décès au décours d'un cancer du sein. 33ème congrès français de rhumatologie. Du 13 au 16 décembre 2020 (virtuel)

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Vos réactions (2)

  • Biphosphonates et cancers du sein

    Le 22 décembre 2020

    Il s'agit d'une simple étude prospective observationnelle. On ne peut en aucun cas conclure qu'il faut prescrire des biphosphonates sur une telle étude qui comporte souvent des facteurs de confusion. Seul un essai contrôlé randomisé en double aveugle permettra d'y voir plus clair. Il existe une fâcheuse tendance à oublier les critères scientifiques qui permettent de valider une étude.

    Dr Alain Siary

  • Biphosphonates et cancer du sein

    Le 21 janvier 2021

    Il ne s’agit pas d’une étude observationnelle car il y un groupe contrôle et un groupe de patientes traitées par bisphosphonate. On peut remarquer qu’il existe une différence au départ puisque le groupe traité a des facteurs de plus mauvais pronostic, avec en principe un risque de récidive ou de métastases beaucoup plus important. Ceci confère à cette étude une force importante avec un suivi de 10 ans...

    Dr Eric Veillard

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