Devenir des patients traités médicalement pour appendicite

L’essai CODA est la plus vaste étude ayant comparé, en cas d’appendicite confirmée par imagerie, antibiothérapie vs chirurgie. Il a s’agit d’un essai multicentrique, non aveugle, pragmatique, de non infériorité. Il a permis de démontrer la non infériorité du traitement par antibiotiques (AB), sur une période de 30 jours.

Les participants à cet essai, en cas de stabilité clinique, étaient autorisés à quitter le service d’urgences, après administration parentérale d’AB, relayée par une antibiothérapie orale. En 2020, après publications de ces résultats, l’American College of Surgeons a confirmé, avec un haut niveau de preuves, que nombre de patients souffrant d’appendicite pouvaient relever d’un traitement AB seul plutôt que d’une appendicectomie chirurgicale.

Une analyse secondaire de l’essai CODA

Une analyse secondaire détaillant les pratiques selon les sites, comparant malades hospitalisés et non hospitalisés et les taux d’appendicectomie secondaire a été menée. Entre le 1er mai 2016 et le 28 février 2020, 1552 adultes ont randomisés, entre chirurgie (n = 776) et AB (1ère dose dans les 24 heures suivant l’admission, n = 776).

Ont été exclus les patients présentant une péritonite diffuse, un sepsis sévère, un phlegmon, abcès ou masse en imagerie, les immunodéprimés, ceux atteints de maladie du tube digestif, les femmes enceintes. Les malades avec appendicolithe ont fait l’objet d’une analyse séparée. Le protocole d’AB comportait l’administration initiale IV à forte dose, suivie d’AB per os pendant 10 jours.

Les critères d’un retour à domicile dans les 24 heures étaient : état stable, normalité des signes vitaux, apyrexie, douleurs contrôlées par antalgiques per os, absorption possible des liquides et des médicaments, accord du médecin et du patient, possibilité de suivi régulier.

Une appendicectomie secondaire était rendue nécessaire en cas de survenue d’une péritonite diffuse, d’un sepsis grave ou d’une aggravation des symptômes dans les 48 heures suivant le début des AB. Elle pouvait aussi être le fait d’une décision propre du malade.

Le critère principal était l’incidence des événements graves (décès, pathologie menaçant le pronostic vital, échec du traitement). Les critères secondaires étaient le taux d’appendicectomie secondaire, le nombre de jours d’hospitalisation et d’arrêt de travail. L’étude porta sur les 7 premiers jours, puis sur les 30 suivant le début des symptômes.

Parmi les 776 patients randomisés aux AB, 42 (5,4 %) ont subi une appendicectomie dans les premières 24 heures et 8 (1 %) ont reçu la 1ère dose d’AB tardivement. La cohorte comprenait finalement 726 patients (âge médian = 36 ans [18 - 86], hommes 63,6 %) dont 335 (46,1 %) ont quitté l’hôpital dans les 24 heures, après un séjour de moins de 12 heures pour 123 d’entre eux.

Ces 335 patients ambulatoires présentaient un taux d’événements pathologiques secondaires de 0,9 % (CI : 0,2- 2,6) dans les 7 premiers jours versus 1,3 % (CI : 0,4- 2,9) pour ceux ayant été hospitalisés. Dans le sous-groupe d’appendicolithe, l’incidence était plus élevée, à 2,3 % (CI : 0,3- 8,2) pour les patients ambulatoires vs 2, % (CI : 0,6- 7,9) parmi les hospitalisés.

Dans les 30 premiers jours, le taux d’événements graves fut respectivement de 1,8 % (CI : 0,7- 3,9) en cas de retour précoce à domicile et de 3,1 % (CI : 1,6-5,4) chez les hospitalisés. Aucun décès ne fut à déplorer.

Au cours des 7 premiers jours, 9,9 % (CI : 6,9 - 13,7) des malades initialement ambulatoires ont été appendicectomisés vs 14,1 % (CI : 10,8 - 18,0) des hospitalisés, soit une différence de risque non ajustée de – 4,6 % (CI : -9,6 à 0,3) et une différence de risque ajustée de – 4,0 % (CI : - 8,7 à 0,6).

Au 30ème jour, le taux d’appendicectomies fut de 12,6 % (CI : 9,1- 16,7) vs 19 % (CI : 15,1- 23,4) chez les hospitalisés. Il faut noter que le pourcentage de patients déchargés précocement a beaucoup varié selon les sites d’investigation, entre 0 et 89,2 % (médiane = 21,7 % (IQR : 3,4 - 57,9)). Le taux de satisfaction des patients était identique dans les 2 groupes.

Enfin, le nombre de jours d’arrêt de travail était réduit en cas de retour rapide à domicile : 2,6 (CI : 2,3 - 2,9) vs 3,8 (CI : 3,4 - 4,3) jours.

Des patients soigneusement sélectionnés

En conclusion, cette étude de cohorte confirme qu’une antibiothérapie, administrée en ambulatoire, est possible en cas d’appendicite aiguë chez des patients sélectionnés, sans risque majoré par rapport à une hospitalisation et sans augmentation du nombre d’appendicectomies secondaires.

Cette stratégie, prenant aussi en compte les choix propres du patient,  permet avec une bonne satisfaction, un nombre de jours d’arrêt de travail réduit et une diminution des coûts par rapport à une hospitalisation traditionnelle. Ces résultats rejoignent ceux de publications antérieures. 

Des travaux restent nécessaires pour déterminer si une telle prise en charge est adaptable à la population pédiatrique. Il faut bien noter que ces mesures ne peuvent être généralisées à tous les patients souffrant d’appendicite mais uniquement à ceux en état stable, sans critère de gravité et dont la surveillance à domicile est possible. Ce travail présente cependant quelques réserves.

Certains facteurs de choix dans la décision thérapeutique ont pu intervenir sans être pris en compte. Les évènements pathologiques secondaires ont été très rares et n’ont pas fait l’objet d’une analyse ajustée. Le délai de 24 heures, pour définir le retour à domicile, a été arbitraire, bien que communément utilisé.

Dr Pierre Margent

Référence
Writing Group for the CODA Collaborative, Talan DA, Moran GJ, Krishnadasan A, et al. Analysis of Outcomes Associated With Outpatient Management of Nonoperatively Treated Patients With Appendicitis. JAMA Netw Open. 2022 Jul 1;5(7):e2220039. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.20039. PMID: 35796152; PMCID: PMC9250049.

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