Intérêt de l’edoxaban (faible dose) dans la FA du sujet très âgé

La prévalence de la fibrillation atriale dite aussi auriculaire (FA) augmente avec l’âge. La survenue brutale d’un accident vasculaire cérébral (AVC) est au demeurant tributaire de ces deux facteurs de risque indépendants (FA et âge). Leur coexistence appelle des mesures de prévention primaire qui reposent en grande partie sur l’instauration d’un traitement anticoagulant au long cours. Les anticoagulants directement actifs per os (ACO) sont largement préconisés, mais face à un sujet très âgé, la question du rapport bénéfice/risque d’un tel traitement se pose de manière aiguë. Les antécédents d’hémorragies, la vulnérabilité et les ordonnances chargées sont des facteurs qui ne facilitent pas la décision médicale, d’autant que rares sont les essais randomisés à avoir inclus les tranches d’âge les plus avancées. Le recours à de faibles doses d’un ACO tel l’edoxaban (30 mg ou 15 mg) est tentant, mais la prévention des AVC est-elle possible dans ce cas précis ?

ELDERCARE-AF : un essai randomisé Japonais, près de 1 000 patients âgés de plus de 80 ans

C’est pour répondre à cette question qu’a été conçu un essai randomisé multicentrique Japonais de phase 3, mené à double insu contre placebo, dit ELDERCARE-AF (Edoxaban Low-Dose for Elder Care Atrial Fibrillation Patients). L’anticoagulant a été prescrit à la dose de 15 mg/jour en prise unique.

L’étude a inclus 984 patients très âgés (≥ 80 ans) atteints d’une FA non valvulaire qui n’étaient pas a priori de bons candidats à une dose efficace classique d’edoxaban (prescrite en prévention primaire du risque d’AVC dans les autres populations à risque, en l’absence de contre-indications. Le critère d’efficacité primaire a combiné AVC et embolies systémiques, cependant que l’acceptabilité a été appréciée sur la base des accidents hémorragiques majeurs, tels qu’ils sont définis par l’International Society on Thrombosis and Haemostasis.

Les deux groupes constitués par tirage au sort se sont avérés identiques en nombre (n=492). Au total, 581 participants ont été suivis jusqu’au terme de l’étude pour des motifs divers : interruption du traitement (n=158)- identique dans les 2 groupes-, décès (n=135) ou autres causes (n=10).

Risque d’AVC et d’embolies systémiques divisé par 3 dans le groupe « edoxaban »

Le taux annuel d’AVC ou d’embolies systémiques a été estimé à 2,3 % dans le groupe traité et de 6,7 % dans le groupe placebo, ce qui conduit à un hazard ratio ou HR de 0,34 (intervalle de confiance à 95% [IC], 0,19 à 0,61; p<0,001). Le risque hémorragique s’est avéré plus élevé dans le groupe traité avec un taux annuel d’accidents hémorragiques majeurs de 3,3 % et de 1,8 % dans le groupe placebo, soit un HR de 1,87 (IC 95 % 0,90 à 3,89), le seuil de signification statistique n’étant pas pour autant atteint (p=0,09).

La fréquence des hémorragies digestives mineures ou majeures a été plus élevée de manière substantielle dans le groupe edoxaban. En revanche, la mortalité globale s’est avérée voisine dans les 2 groupes, soit 9,9 % versus 10,2 %, le HR correspondant étant de 0,97 (IC 95%, 0,69 à 1,36).

Cet essai randomisé mené à double insu contre placebo plaide en faveur de l’administration d’une dose faible d’un ACO tel l’edoxaban, en l’occurrence 15 mg/j chez le sujet très âgé atteint d’une FA non valvulaire. La décision de recourir à une telle stratégie a minima est à envisager quand le clinicien a l’impression qu’une dose standard d’ACO n’est pas la plus appropriée dans ce contexte.

Le rapport bénéfice/risque qu’elle offre semble des plus favorables puisque le risque d’AVC et d’embolie systémique est divisé par trois, par rapport au groupe placebo, sans que le risque d’accidents hémorragiques majeurs s’en trouve significativement augmenté. Une telle stratégie apparaît tentante mais elle est à manier avec les précautions d’usage en intégrant des notions comme l’âge physiologique ou la vulnérabilité à titre d’exemples, en notant qu’elle ne met pas totalement à l’abri du risque hémorragique au sens large du terme. Un essai comparant doses élevées et faibles d’un ACO chez le sujet très âgé aurait été plus rigoureux d’un point de vue scientifique, mais peu acceptable éthiquement parlant…

Dr Peter Stratford

Référence
Okumura K. et coll. Low-Dose Edoxaban in Very Elderly Patients with Atrial Fibrillation. New Engl J Med (30 août) : publication avancée en ligne. DOI: 10.1056/NEJMoa2012883. Congrès de la Société Européenne de Cardiologie. Du 29 aout au 1er septembre 2020 (virtuel).

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