La carte de l’osimertinib pour le cancer bronchique non à petites cellules

Le cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) est souvent découvert tardivement. A l’heure actuelle, l’indication d’une résection chirurgicale de la tumeur maligne peut néanmoins être envisagée dans 30 % des cas. Dans les suites opératoires, une chimiothérapie adjuvante reposant sur les dérivés du cisplatine est recommandée quand la résection a été complète dans les formes de stade II à IIIA. Cette option peut s’appliquer au stade IB chez certains patients en tenant compte du rapport bénéfice/risque individuel.

L’alternative possible des iTK-EGFR

Le bénéfice d’une telle stratégie reste mince : à 5 ans, le risque de récidive ne serait en effet réduit que de 16 %... et celui de décès de 5 %. Sur un suivi médian d’environ 5 ans, 45 % des malades au stade IB sont victimes d’une récidive ou succombent à leur cancer et c’est le cas pour 76 % des patients avec un stade III, que la chirurgie soit ou non complétée par une chimiothérapie postopératoire.

Cependant, les mutations ponctuelles qui affectent le gène EGFR (Epidermal growth factor receptor) sont réputées pour leur potentiel oncogène dans le CBNPC. Les inhibiteurs de la tyrosine kinase de l’EGFR (iTK-EGFR) sont d’ailleurs recommandés dans le traitement de première intention des formes évoluées de ces cancers, dès lors que les mutations en question sont clairement identifiées. Ces notions ont conduit à envisager d’administrer des iTK-EGFR à la place du cisplatine quand la tumeur primitive a pu être réséquée, et que la présence de mutations ad hoc du gène EGFR a été constatée. Sans être spectaculaires, des résultats encourageants ont pu être obtenus avec cette approche.

Une molécule de troisième génération

Or, l’osimertinib est un iTK-EGFR de troisième génération qui serait plus efficace que les autres représentants de cette classe pharmacologique, tels que le gefitinib ou encore l’erlotinib, comme ont pu le suggérer les résultats d’un essai mutlcentrique international (29 pays) de phase III dit FLAURA (« comparaison de l’osimertinib aux inhibiteurs des tyrosines kinases de l’EGFR de première génération dans le traitement de première ligne du cancer du poumon non à petites cellules avec mutation de l’EGFR de stade localement avancé ou métastatique »).

C’est dans le prolongement de ce dernier que s’inscrit un autre essai contrôlé lui aussi multicentrique et international, intitulé ADAURA, mené à double insu contre placebo, dans lequel ont été inclus des patients atteints d’un CBNPC de stade IB à IIIA. Dans tous les cas, au sein de la tumeur maligne qui a pu être réséquée dans sa totalité, ont été décelées les mutations du gène EGFR -en l’occurrence Ex19del ou L858R- autorisant le recours à la classe pharmacologique des iTK-EGFR.

Le critère de jugement principal est le taux de survie sans progression de la maladie en cas de stade II à IIIA. Les critères secondaires ont inclus : (1) le taux de survie sans progression de la maladie chez tous les patients traités, quel que soit le stade du CBNPC (IB à IIIA) ; (2) le taux de survie globale ; (3) l’acceptabilité.

Taux de survie sans progression à 2 ans estimé à 90 % sous osimertinib

Au total, 682 patients ont été répartis par tirage au sort dans deux groupes, respectivement osimertinib (80 mg à raison d’une prise unique quotidienne) (n = 339) ou placebo (n = 343), la durée du traitement étant fixée à trois années. Une chimiothérapie adjuvante a été autorisée dans les deux groupes.

Les résultats à long terme sont plus que significatifs. Qu’on en juge : au terme de 24 mois de suivi, aux stades II à IIIA de la maladie, le taux de survie sans progression est estimé à 90 % (intervalle de confiance à 95 %, 84 à 93) dans le groupe osimertinib, versus 44 % (IC95%, 37 à 51) dans le groupe placebo. Si l’on regroupe survie ou récidive de la maladie, le hazard ratio (HR) global correspondant est à 0,17 (IC 99,06 %, 0,11 à 0,26 ; p < 0,001). Chez tous les patients traités, aux stades IB à IIIA, les chiffres correspondants sont respectivement de 89 % (IC95%, 85 à 92) et de 52 % (IC95%, 46 à 58), le HR global étant alors de 0,20 (IC 99,12 %, 0,14 à 0,30 ; p<0,001).

Toujours au 24ème mois de l’étude, le taux de survie sans métastase cérébrale est de 98 % (IC95%, 95 à 99) dans le groupe osimertinib et de 89 % dans le groupe placebo, soit un HR global de 0,18 (IC 95%, 0,10 à 0,33). Les taux de survie globale n’ont pu été déterminés à ce stade de l’essai. Cependant, le nombre de décès s’est élevé à 9 dans le groupe traité et à 20 dans l’autre groupe. L’acceptabilité de l’osimertinib a été jugée satisfaisante, la fréquence des évènements indésirables sérieux étant voisine dans les deux groupes.

Une confirmation rapide s’impose

Cet essai randomisé se poursuit actuellement mais en simple insu compte tenu du bénéfice thérapeutique plus que conséquent constaté lors de l’analyse intermédiaire des résultats. Certes, l’étude n’est pas à l’abri de toute critique et l’on peut s’interroger sur la qualité du bilan d’extension préopératoire ou de l’acte chirurgical. Il manque aussi des données sur la survie globale et l’intérêt d’une association entre l’osimertinib et un dérivé du cisplatine n’a pas été évalué. Il n’en reste pas moins que ces résultats sont pour le moins de la première importance : il convient de les confirmer rapidement pour que cette stratégie thérapeutique puisse être proposée en routine. Elle sera destinée aux CBNPC qui ont pu être réséqués en totalité, lorsque le génome tumoral se caractérise par la présence de mutations significatives du gène EGFR. D’autres essais randomisés en cours devraient aboutir dans les meilleurs délais…

Dr Peter Stratford

Référence
Wu Y-L et coll. Osimertinib in Resected EGFR-Mutated Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2020;383(18):1711-1723. doi: 10.1056/NEJMoa2027071.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article