La dapagliflozine est bénéfique en cas d’IRC, avec ou sans diabète de type 2

La dapagliflozine fait partie de la classe pharmacologique des inhibiteurs du cotransporteur sodium/glucose de type 2 (iSGTL2) dont le mécanisme d’action repose sur l’augmentation de l’excrétion urinaire du sodium indépendamment de toute intervention de l’insuline. Ces antidiabétiques oraux nouveaux sont doués d’un effet néphroprotecteur et cardioprotecteur de mieux en mieux établi qui leur confère une place de choix quand le diabète en vient à se compliquer. Il semble que ce bénéfice puisse être mis à profit dans d’autres indications qui sont en cours d’exploration, qu’il s’agisse de l’insuffisance rénale chronique (IRC) ou de la maladie cardiovasculaire (MCV), même en l’absence de diabète.

Essai randomisé international sur plus de 4 000 patients

Les résultats de l’essai randomisé multicentrique et international -386 sites répartis dans 21 pays-, mené à double insu contre placebo, dit DAPA-CKD sont à cet égard intéressants car ils s’inscrivent dans cette démarche exploratoire. Ont été inclus des patients chez lesquels il existait une atteinte rénale attestée par un rapport albumine/créatinine urinaire compris entre 200 et 5000 mg/g, en même temps qu’un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) compris entre 25 et 75 ml/min/1,73m2. Dans le groupe traité, la dapagliflozine a été administrée à la dose quotidienne de 10 mg en plus d’un traitement standard commun aux deux groupes.

Le critère de jugement principal se composait des évènements cliniques ou biologiques suivants : baisse du DFGe d’au moins 50 %, survenue d’une IRC terminale ou encore décès imputable à une cause rénale ou cardiovasculaire. Les critères secondaires ont inclus les précédents (à l’exception des décès cardiovasculaires), mais aussi une combinaison de la mortalité et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque, ainsi que la mortalité globale.

Diminution significative du risque d’événements majeurs rénaux et cardiovasculaires

Entre le 2 février 2017 et le 12 juin 2020, ont été inclus 4 304 participants dont 2 152 affectés au groupe traité et 2 152 au groupe placebo. La durée médiane du suivi a été estimée à 2,4 années (écart interquartile 2,0-2,7). Au total, 2 906 (68 %) participants étaient atteints d’un diabète de type 2 associé dans 396 cas (14 %) à une IRC non liée à une néphropathie diabétique.

Le risque relatif de survenue du critère principal a été diminué de manière significative dans le groupe traité, en présence (hazard ratio [HR] 0,64, intervalle de confiance à 95 % IC 95% 0,52-0,79) comme en l’absence (HR 0,50, IC 95% 0,35-0,72; Pinteraction=0,24) de diabète.

Il en a été de même pour les critères secondaires qu’il existe ou non d’un diabète et la remarque s’applique à : (1) ceux spécifiquement liés à la condition rénale (0,57 [0,45-0,73] vs 0,51 [0,34-0,75] ; Pinteraction= 0,57) ; (2) la mortalité hospitalière combinée aux hospitalisations pour insuffisance cardiaque (0,70 [0,53-0,92] vs 0,79 [0,40-1,55] ; Pinteraction=0,78) ; (3) la mortalité globale (0,74 [0,56-0,98] vs 0,52 [0,29-0,93]; Pinteraction=0,25).

Un antidiabétique d’un genre nouveau

Les effets de la dapagliflozine quant au critère principal ont également été observés dans divers sous-groupes bien représentés au sein de la cohorte de l’étude : (1) néphropathie diabétique (n = 2510; HR 0,63, IC 95% 0,51-0,78) ; (2) glomerulonéphrite (n = 695; 0,43, 0,26-0,71) ; (3) IRC d’origine ischémique ou post- hypertensive (n = 687; 0,75, 0,44-1,26) ; (4) IRC relevant d’une cause autre ou inconnue (n = 412; 0,58, 0,29-1,19).

La même tendance quantitative a été observée quant aux critères secondaires. L’acceptabilité clinique de la dapagliflozine s’est avérée globalement satisfaisante chez les diabétiques et les non diabétiques.

Les résultats de cette vaste étude randomisée menée à double insu contre placebo qui porte sur plus de 4 000 participants sont importants : ils confirment l’existence d’un effet néphroprotecteur et cardioprotecteur de la dapagliflozine chez les patients atteints d’un diabétique de type 2. Ce bénéfice semble s’étendre aux non diabétiques atteints d’une IRC quelle qu’en soit la cause. Des résultats à confirmer avant d’élargir les indications de cet antidiabétique d’un genre nouveau.

Dr Philippe Tellier

Référence
Wheeler DC et coll. : Effects of dapagliflozin on major adverse kidney and cardiovascular events in patients with diabetic and non-diabetic chronic kidney disease: a prespecified analysis from the DAPA-CKD trial. Lancet Diabetes Endocrinol., 2021 ; 9(1):22-31. doi: 10.1016/S2213-8587(20)30369-7.

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