Méniscectomie partielle versus rééducation, qui fait mieux à long terme ?

Suite à plusieurs essais cliniques randomisés (ECR) et revues systématiques, il a été montré que la méniscectomie partielle sous arthroscopie pour déchirure méniscale dégénérative n’offrait pas d’avantage majeur, en particulier sur la fonction du genou, comparativement à une prise en charge par exercices physiques, à 2 ans de suivi. Des résultats identiques, mais plus rares, ont été observés après un suivi plus long. Cependant, le débat reste entier concernant la progression de l’arthrose du genou (GA) après méniscectomie chirurgicale, les travaux récents apportant des résultats contradictoires. De plus, à ce jour, il n’a pas été observé de réduction notable du nombre annuel de méniscectomie partielle arthroscopique dans cette indication.

L’essai clinique randomisé ESCAPE, suivi à 5 ans

JC Noorduyn et coll se sont proposé de comparer la fonction articulaire, à 5 ans de suivi, en cas de méniscectomie partielle sous arthroscopie ou de traitement par physiothérapie, chez des patients présentant des lésions dégénératives confirmées en IRM.

Un ECR multicentrique, dans 9 services orthopédiques néerlandais, a été mené. Etaient exclus les patients présentant un traumatisme ou une atteinte annexe (rupture ligamentaire symptomatique, GA sévère, IMC > 35).

Les 321 patients (âge moyen 58 ans [SD 6,6], femmes 50,2 %) ont été inclus entre juillet 2013 et novembre 2015, suivis jusqu’en décembre 2020, randomisés dans un rapport 1 :1 en deux groupes de caractéristiques comparables. L’analyse des résultats cliniques et radiologiques et leur interprétation furent réalisées en aveugle.

La méniscectomie partielle arthroscopique (n=159), était pratiquée dans les 4 semaines suivant la randomisation. Elle comprenait l’étude de l’articulation, précisait le niveau de dégénération du cartilage et était suivie d’un programme d’exercices à domicile.

Dans le bras physiothérapie (n=162), les patients débutaient, dans les 2 semaines suivant la randomisation, pour une période de 8 semaines, 16 sessions de 30 minutes d’exercices. En cas d’échec, les malades avaient la possibilité, en concertation avec un chirurgien orthopédique, d’opter pour une méniscectomie chirurgicale secondaire.

Le suivi a duré 5 ans. Le critère de jugement principal était la fonction articulaire du genou, quantifiée par un auto-questionnaire IKDC (International Knee Documentation Commitee) régulièrement rempli. Ce score porte sur les symptômes spécifiques, la fonction et les activités sportives possibles. Il varie de 0, atteinte fonctionnelle majeure, à 100, absence de limitation articulaire. Le changement minimal significatif pour les déchirures méniscales dégénératives est de 11 points.

L’évolution de la progression radiologique de l’arthrose (critère secondaire) était évaluée par un bilan radiologique initial et final, selon l’échelle KL et l’OARSI. Les événements secondaires en cours de suivi, telles que les interventions chirurgicales rendues nécessaires, ont aussi été colligés. Les données ont été analysées en intention de traiter.

Une non-infériorité confirmée

A 5 ans, le taux de suivi était de 87,1 %. Il faut signaler que 52 des 162 patients (32,1 %) traités par exercices physique nécessitèrent une méniscectomie secondaire devant la persistance voire l’aggravation des symptômes. A la fin de la 4ème année, la différence globale brute entre les 2 bras fut de 3,5 points (CI : 0,7- 6,3), soit une non infériorité significative (p < 0,001), passant à 3,8 points (CI : 0,8- 6,8) après ajustement des facteurs confondants (non infériorité, p < 0,001).

L’amélioration clinique moyenne a été de 29,6 (18,7) points dans le groupe chirurgical, passant de 44,8 à 74,7 points et de 25,1 (17,8) points dans le groupe exercices physiques, de 46,5 à 73,1 points au score IKDC. Dans tous les cas, la différence n’attint pas le seuil de signification de 11 points.

Dans le même temps, un taux comparable d’évolution radiologique de la GA fut observé dans les 2 groupes. On ne décela pas non plus de différence quant à l’évolution de la douleur, de l’état de santé global ou de la qualité de vie.

Ainsi, l’essai ESCAPE confirme que la physiothérapie n’est pas inférieure, en terme de maintien de la fonction articulaire, à une méniscectomie partielle arthroscopique, après 5 ans de suivi, en cas de lésion méniscale dégénérative symptomatique, et n’entraine pas de différence notable dans la progression de l’arthrose évaluée par radiographie.

Ce travail n’est, toutefois, pas sans réserve. On doit rappeler que 52 patients (32 % du groupe traité médicalement) ont subi une méniscectomie secondaire, le plus souvent dans la 1ère année de suivi. Il faut signaler également un nombre non négligeable de non répondeurs, la pandémie de COVID pouvant être incriminée. Enfin, l’évolution de la GA a été suivie par simples radiographies et non en IRM.

Malgré tout, cette étude constitue un argument supplémentaire en faveur d’un traitement externe plutôt que chirurgical dans ce type de pathologie.

Dr Pierre Margent

Référence
Noorduyn JCA, Van de Graaf VA, Willigenburg NW, et al. Effect of Physical Therapy vs Arthroscopic Partial Meniscectomy in People With Degenerative Meniscal Tears: Five-Year Follow-up of the ESCAPE Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2022;5(7):e2220394. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.20394

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