Peut-on se passer du traitement par l’iode radioactif après la thyroïdectomie pour les cancers à faible risque ?

Pour les patients atteints d’un cancer thyroïdien à faible risque, l’administration postopératoire d’un traitement par l’iode radioactif fait l’objet de controverse en l’absence de bénéfice démontré. Une majorité de ces patients ont un risque de récidive < 5 % et encore moins de « chance » de décéder de ce cancer. Des études rétrospectives ont suggéré l’absence de bénéfice du radio iode. Une étude prospective était nécessaire. Il y a déjà un consensus pour ne pas faire de traitement par l’iode radioactif lorsqu’il existe une lésion unique inférieure ou égale à 10 mm

Une vaste étude multicentrique française (ESTIMABL2) prospective, randomisée, sur une période de 3 ans s’est attachée à évaluer l’utilité du traitement postopératoire par l’iode radioactif(1,1GBq).

Les patients recrutés ont 18 ans et au-delà, avec un cancer thyroïdien différencié (papillaire folliculaire ou à cellule de Hürthle). Les tumeurs peuvent être multifocales classées pT1a avec un diamètre pour chaque lésion inférieur ou égale à 1 cm et une somme des plus longs diamètres inférieure ou égale à 2 cm ou bien classés pT1b (une tumeur > 1 cm jusqu’à 2 cm). Pour chaque catégorie, les tumeurs sont N0 ou NX en l’absence de lésion extra thyroïdienne. Certaines sous -variétés histologiques réputées agressives ont été exclues : grandes cellules, cellules claires, sclérose diffuse, faible différenciation. Avant la randomisation, tous les patients ont eu une thyroïdectomie totale avec ou non dissection des chaînes lymphatiques. Tous les patients ont eu une échographie postopératoire. Il y a eu ensuite une randomisation. Dans le groupe radio-iode les patients ont reçu 30 millicuries. (1,1GBq) après stimulation par la TSH recombinante avec une scintigraphie corps entier et une tomo-scintigraphie du cou (SPECT). Tous les patients ont ensuite été surveillés avec un dosage de thyroglobuline avec recherche d’anticorps anti-thyroglobuline à 10 mois et tous les ans. Le dosage de thyroglobuline a été réalisé sous traitement par hormone thyroïdienne à l’exception d’un dosage à 10 mois pour le groupe radio-iode, réalisé après stimulation par la TSH recombinante. Les contrôles échographiques ont été effectués à 10 mois et 3 ans. Aucun patient n’a fait l’objet d’une scintigraphie corps entier après la procédure thérapeutique.

Deux groupes avec ou sans iode radioactif suivis pendant trois ans

Le critère principal était la recherche d’une non infériorité pour le groupe abstention thérapeutique.

Étaient considérés comme un événement constitutif du critère principal :

-une fixation extra thyroïdienne radio isotopique avec nécessité d’un traitement complémentaire isotopique ou chirurgical.

- une anomalie échographique cervicale : masse thyroïdienne ou suspicion de ganglions avec une anomalie cytologique ou un dosage de thyroglobuline sur le liquide d’aspiration >10 ng par millilitre,

-ou bien un taux élevé de thyroglobuline ou d’anticorps anti thyroglobuline. Dans le groupe traité par radio-iode on considère un taux > 5 ng par ml comme suspect en l’absence d’anticorps anti thyroglobulines.

Pour les dosages de thyroglobuline réalisés sous hormone thyroïdienne un taux > 1 ng par millilitre à 2 reprises à 6 mois d’intervalle est considéré comme pathologique ceci en l’absence d’anticorps anti thyroglobuline, sans quoi en présence d’anticorps anti thyroglobuline les taux > 5 ng par millilitre sont considérés comme pathologiques ou bien lorsque 2 dosages à 6 mois d’intervalle sont > 2 ng /ml.

L’apparition ou l’augmentation significative du taux des anticorps anti thyroglobuline fait partie aussi des critères.

Les prélèvements ont été centralisés et comparés aux dosages locaux.

Les critères secondaires étaient la qualité de vie, l’anxiété, la crainte de récidive, une dysfonction lacrymale ou des glandes salivaires.

Une excellente réponse à 10 mois était définie par une échographie cervicale normale avec un taux de thyroglobuline < 1 ng / ml après administration de TSH recombinante ou sous traitement par hormone thyroïdienne (TSH à l’équilibre).

Une excellente réponse à 3 ans était une échographie normale avec un taux de thyroglobulines < 0,2 ng /ml pour le groupe radio-iode et un taux inférieur à 1 ng /ml pour le groupe abstention thérapeutique (sous hormone thyroïdienne et en l’absence d’anticorps anti thyroglobulines).

On considère une non infériorité si les différences intergroupes sont < 5 % à 3 ans.

Même taux de réponses (excellentes) dans les deux groupes

De 2013 à 2017, 776 patients ont été randomisés. Il y a eu des exclusions dans chaque groupe avec au final 363 patients dans le groupe radio-iode et 367 patients dans le groupe abstention thérapeutique.

Les événements du critère principal sont survenus pour 16 patients (4,4 %) pour le groupe sans radio-iode et 15 patients (4,1 %) pour le groupe avec iode radioactif.

Des traitements complémentaires ont dû être entrepris pour 4 patients dans le groupe abstention thérapeutique et pour 10 patients dans le groupe traitement par l’iode radioactif. Aucun décès en relation avec la maladie thyroïdienne n’est survenu.

Les scores de qualité de vie sont les mêmes dans les 2 groupes hormis une sécheresse oculaire un peu plus importante dans le groupe radio-iode survenant à 2 mois du début du traitement.

Curieusement les patients ayant une taille de tumeur < 14 mm ont eu un risque plus élevé d’événements (peut être en relation avec des tumeurs multifocales plus nombreuses dans cette étude) et plus logiquement, ceux qui ont un taux de thyroglobuline postopératoire modérément élevé.

La recherche de mutation a pu être réalisée pour 90 prélèvements : 50 tumeurs avec la mutation BRAF, 14 avec la mutation RAS et 6 avec une fusion oncogénique. Concernant la mutation BRAF, il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes. Dix-sept tumeurs n’avaient aucune anomalie génétique. Dans cette étude il n’y a pas eu de mutation du promoteur TERT.

Les 2 groupes ont le même taux de réponse qualifiée d’excellentes.

En conclusion, il apparaît que le complément thérapeutique par le radio-iode en postopératoire pour les cancers thyroïdiens à faible risque (tel que défini ici avec globalement des tumeurs < 2 cm pour faire simple c’est-à-dire 50 à 70 % des cancers thyroïdiens) n’apporte pas de bénéfice si les critères de stratification et de surveillance sont rigoureusement respectés.

Toutefois il s’agit d’une étude sur 3 ans. Dans les études rétrospectives qui ont précédé, les récidives sont survenues dans les 5 premières années de suivi ce qui implique la nécessité d’une seconde publication avec un follow up plus long (le choix dans cette étude était d’avoir le moins de patients perdus de vue.)

Il faut considérer que la variante de cancer thyroïdien papillaire à grandes cellules a été exclue.

Autre commentaire : la découverte de la mutation BRAF V600E (réputées de moins bon pronostic) chez les patients à faible risque ne semble pas être à elle seule une indication de traitement par l’iode radioactif.

Dr Edgard Kaloustian

Référence
Leboulleux S et coll. : Thyroidectomy without radioidine in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med., 2022; 386(10):923-932. doi: 10.1056/NEJMoa2111953.

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