Quelle durée optimale pour le traitement anti-aromatase adjuvant dans le cancer du sein ?

Les cancers luminaux sont les plus fréquents des cancers du sein après la ménopause.

Malgré l’amélioration du pronostic apportée par les traitements adjuvants hormonaux, tamoxifène ou inhibiteurs de l’aromatase (IA), le risque de récidive perdure rendant pertinente la question de la prolongation du traitement adjuvant au-delà de 5 années.

Cependant, parallèlement à leur efficacité, ces traitements sont à l’origine d’effets secondaires conséquents conduisant parfois à leur interruption prématurée grevant le pronostic. En particulier, l’ostéoporose induite par les IA et corrélée à la durée du traitement augmente l’incidence des fractures, la mortalité et les coûts médicaux.

Dans la littérature, le bénéfice du traitement par IA au-delà de 5 années est reconnu mais, au vu du risque d’effets secondaires, il n’y a actuellement pas de preuve solide en faveur d’une extension prolongée.

L’objectif de l’étude est de définir la durée du traitement adjuvant par IA (anastrozole 1mg/j) permettant d’en maximiser les bénéfices sans majorer les effets iatrogènes.

Dans l’essai SALSA, 3 484 patientes ménopausées présentant un cancer du sein hormono-dépendant de stade 1 à 3 ont été recrutées. Après traitement initial et 5 ans de traitement adjuvant (par tamoxifène ou IA ou alternance des 2), elles ont été randomisées pour prolonger le traitement par IA de 2 ans ou 5 ans. Le suivi médian a été de 118 mois.

Résultats comparables sur la survie mais davantage d’effets secondaires avec un traitement de plus de 5 ans

L’analyse de la survie sans maladie 10 ans après la randomisation montre des résultats comparables : 73,6 % dans le groupe 2 ans, 73,9 % dans le groupe 5 ans. Il n’y a pas de différence de survie globale, de décès quelle qu’en soit la cause, de survenue d’un cancer controlatéral ou d’un second cancer primitif.

Comme attendu, la prévalence des effets secondaires est supérieure dans le groupe 5 ans. Le risque de fracture, 5 ans après inclusion, est significativement plus faible dans le groupe 2 ans (4,7 % contre 6,3 %) malgré la prescription équivalente de traitements protecteurs osseux. Si le risque iatrogène est comparable dans les 2 groupes au fil du temps, le supporter 3 années supplémentaires est un inconvénient indéniable. Si les complications peuvent être traitées, elles mènent souvent à une interruption thérapeutique, contrebalançant les bénéfices du traitement. Ainsi, l’adhésion au traitement diminue progressivement : 20 % d’abandon dans les 2 groupes après 2 ans, 33 % à 5 ans de traitement.

En conclusion, cette étude ne met pas en évidence d’avantage à poursuivre le traitement par IA pendant 5 ans supplémentaires versus 2 ans chez les femmes ménopausées présentant un cancer du sein avec risque faible ou moyen de récidive ayant bénéficié d’un traitement hormonal préalable pendant 5 ans.

Dans cet essai les patientes ont un risque faible ou moyen de récidive. Certaines études montrent des signaux en faveur d’une prolongation du traitement IA dans les sous-groupes les plus à risque de récidive. Les auteurs concluent ici que le concept de traitement prolongé pourrait rester pertinent pour ces formes à risque plus élevé.

Dr Isabelle Meresse

Référence
Gnant M et coll. : Duration of Adjuvant Aromatase-Inhibitor Therapy in Postmenopausal Breast Cancer. N Engl J Med 2021 ; 385 : 395-405. doi: 10.1056/NEJMoa2104162.

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