Traitement initial de la FA : c’est mieux avec l’ablation par cathéter !

La fibrillation auriculaire (FA) qui est la plus fréquente des arythmies cardiaques concerne 1 à 2 % de la population générale des pays favorisés. En l’absence de traitement préventif, elle récidive chez près de 90 % des patients. Les recommandations en vigueur préconisent les antiarythmiques en première intention dans le but de maintenir un rythme sinusal chez les patients symptomatiques, mais leur efficacité est loin d’être garantie dans tous les cas, alors que leurs effets indésirables peuvent être substantiels. L’ablation par cathéter qui a fait la preuve de son efficacité en cas d’échec de la pharmacothérapie a l’avantage d’améliorer la qualité de vie. Son indication en première intention face à une FA récente est tentante à bien des égards, mais les essais contrôlés qui ont exploré cette alternative aux antiarythmiques se sont avérés peu concluants : l’ablation par radiofréquence n’a pas convaincu, mais ces études pouvaient laisser à désirer au point de justifier un autre essai randomisé ouvert multicentrique : EARLY-AF (Early Aggressive Invasive Intervention for Atrial Fibrillation) a été mené au Canada chez 303 patients atteints d’une FA symptomatique non traitée. C’est le cryoballonnet qui a été choisi pour procéder à la déconnexion électrique des veines pulmonaires qui jouent un rôle crucial dans la genèse de l’arythmie auriculaire.

L’objectif était de comparer l’efficacité de cette technique dans la prévention des récidives d’une FA paroxystique -détectées en continu par un moniteur cardiaque implantable- comparativement à un traitement antiarythmique considéré comme optimal. Le critère de jugement principal était la détection d’une première récidive de tachyarythmie atriale entre le 91ème et le 365ème jour après l’ablation ou la mise en route du traitement antiarythmique, quel que soit son type : fibrillation, flutter ou encore tachycardie. Les critères secondaires incluaient l’absence d’arythmie symptomatique, la charge de FA (le temps passé en FA exprimé en %) et la qualité de vie.

Davantage de récidives dans le groupe traitement antiarythmique

Au terme d’une année de suivi, une récidive de la tachyarythmie a concerné 66 des 154 patients du groupe ablation (42,9 %) versus 101/ 149 patients (67,8 %) dans l’autre groupe, ce qui conduit à un hazard ratio (HR) de 0,48 ; intervalle de confiance à 95 % [IC], 0,35 à 0,66 ; p < 0,001). Les épisodes d’arythmie atriale récidivante symptomatique ont concerné 11,0 % des patients du groupe ablation, versus 26,2 % dans l’autre groupe, soit un HR de 0,39 (IC 95 %, 0,22 à 0,68). La charge de FA s’est avérée comparable dans les deux groupes : ainsi, le temps médian passé en FA dans le groupe ablation a été estimé à 0 % (écart interquartile, 0 à 0,08) versus 0,13 % (écart interquartile, 0 à 1,60) (NS). Il en va de même pour la fréquence des évènements indésirables sérieux, soit 3,2 % versus 4,0 % (NS). La qualité de vie apparaît voisine dans les deux groupes.

Cet essai randomisé est concluant : face à une FA paroxystique symptomatique jamais traitée, l’ablation par cryoballonnet se montre plus efficace que le traitement antiarythmique quant à la prévention des récidives de tachyarythmie détectées en continu au moyen d’un moniteur cardiaque implantable.

Une indication relevant de la décision médicale partagée

Ces résultats sont-ils transposables au monde réel quelque peu éloigné de celui des essais randomisés ? La question est pertinente : de fait, la technique donne le meilleur d’elle-même dans les centres spécialisés où elle est mise en pratique par des équipes qui la maîtrisent totalement, avec un risque minime de complications. Par ailleurs, l’indication de l’ablation doit être posée au cas par cas de manière générale : son utilisation en première intention dépend des caractéristiques du patient et relève de fait d’une décision médicale partagée.

Par ailleurs, l’étude citée manque de puissance pour évaluer les effets de l’ablation sur le pronostic cardiovasculaire à long terme ou la qualité de vie et la dimension coût-efficacité de la technique n’a pu être prise en compte. Il reste donc encore bien des points à éclaircir sur l’ablation qui gagne cependant peu à peu du terrain sans pour autant remettre en question les recommandations actuelles.

Dr Peter Stratford

Référence
Andrade JG et coll. : Cryoablation or Drug Therapy for Initial Treatment of Atrial Fibrillation. N Engl J Med., 2021; 384(4): 305-315. doi: 10.1056/NEJMoa2029980

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