A chaque consultation, pensez au diagnostic de dénutrition

Plus de 10 % de votre patientèle adulte est dénutrie dont la moitié sont des personnes âgées. (1) Diagnostiquer la dénutrition et la prendre en charge, c’est préserver la santé et réduire la dépendance des individus concernés. Malgré la disponibilité des outils, la dénutrition reste sous diagnostiquée. Comme le résume Pr Eric Fontaine, président de la Société francophone de nutrition clinique et métabolisme : « Aujourd’hui, dans un pays d’abondance comme la France, la dénutrition tue. On dispose dans l’absolu de tous les savoirs et toutes les solutions pour empêcher cela, mais rien ou trop peu n’est fait, faute de moyens et de prise de conscience. » (2)

Un enjeu de santé publique

La dénutrition résulte « d’un déséquilibre entre les apports et les besoins protéino-énergétiques de l’organisme. Ce déséquilibre entraîne des pertes tissulaires ayant des conséquences fonctionnelles délétères ». C’est un enjeu de santé publique qui représente une charge financière grandissante pour les collectivités. (3) Elle concernerait plus de 2 millions de personnes en France touchant notamment : 4 à 10 % des personnes âgées de plus de 70 ans à domicile, 40 % des personnes atteintes d’un cancer et 40 % des personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer. (2)

La dénutrition augmente la morbidité et la mortalité de nombreuses pathologies comme les maladies infectieuses, les maladies métaboliques ou encore neurodégénératives. Elle modifie également la pharmacocinétique des médicaments : (3)

  • Chez les personnes âgées : la dénutrition augmente le risque de chutes, de fonte de la masse musculaire, de dépendance et de développement d’escarre. (4-6)
  • Chez les personnes hospitalisées : la dénutrition augmente le risque d’infections, de prolongation de la durée de séjour et d’altérer la cicatrisation. (6-7)
  • Chez les personnes atteintes d’un cancer : la dénutrition augmente le risque de toxicité de la chimiothérapie et de la radiothérapie, de diminution des doses de traitement, et d’arrêt définitif du traitement. (8-11)

Un diagnostic simple et rapide : un critère phénotypique + un critère étiologique

La prise en charge de la dénutrition est efficace mais elle est sous diagnostiquée. Son évaluation est pourtant recommandée par la Haute Autorité de Santé à chaque consultation qu’il s’agisse des adultes ou des enfants. Il est également recommandé de reporter l’évaluation nutritionnelle dans tout document (carnet de santé, dossier médical personnel (DMP), compte-rendu, réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) et courriers aux correspondants). (3)

Pour accompagner les médecins généralistes dans le repérage de la dénutrition et déclencher la discussion entre le médecin et ses patients, NUTRICIA a développé un questionnaire simple et rapide basé sur 4 questions à destination des patients :


Questionnaire Nutriforti disponible en cliquant ici

Si le patient se reconnait dans une des 4 situations exposées, il est encouragé à en parler avec son médecin. Le diagnostic de dénutrition repose sur l’association d’au moins un critère phénotypique et un critère étiologique. Il est important de souligner qu’un indice de masse corporelle (IMC) normal ou élevé n’exclut pas que le patient soit dénutri. Une fois le diagnostic de dénutrition établi, la sévérité de la dénutrition (modérée ou sévère) est déterminée selon les seuils d’IMC ou de pourcentage de perte de poids ou d’albuminémie. (12)


Exemple de critères faciles à repérer dans votre pratique (12)
(* vs consommation habituelle ou besoins nutritionnels estimés)

Les compléments nutritionnels oraux en cas d’échec des conseils diététiques ou en cas de dénutrition sévère

Une fois que la sévérité de la dénutrition a été établie, la HAS recommande une prise en charge nutritionnelle adaptée. (12) Cette dernière est fondée sur le statut nutritionnel du malade et le niveau des apports alimentaires (énergétique et protéique) habituels. Elle prend également en compte les pathologies associées et l’avis du patient et de son entourage. Des conseils nutritionnels et/ou une alimentation enrichie sont proposés dans un premier temps sauf en cas de contre-indication à l’alimentation par voie orale (troubles de la déglutition par exemple). (13-14) En cas d’échec de ces mesures, des compléments nutritionnels oraux (CNO) peuvent être prescrits. L’alimentation entérale ou parentérale est réservée à des situations spécifiques. (13)

Les CNO sont des mélanges nutritifs complets hyper-énergétiques (HE) et/ou hyperprotidiques (HP) aux gouts et textures variés qui peuvent être prescrits en complément de l’alimentation chez la personne dénutrie. Chez la personne âgée de plus de 70 ans et dénutrie, la HAS recommande de prescrire des CNO permettant d’atteindre un apport alimentaire supplémentaire de : 400 kcal/j et/ou 30 g/j de protéines. Cela nécessite le plus souvent 2 unités par jour. Afin de favoriser l’observance, il est recommandé : (15)

  • D’adapter les saveurs aux goûts du malade et aux handicaps éventuels.
  • De varier les arômes et les textures.
  • De présenter cette prescription comme une prise en charge nutritionnelle transitoire aux bénéfices reconnus.
  • De conseiller les patients lors de la prescription (prise sous forme de collation de manière fractionnée, servir à la bonne température, frais, etc.).

Fortimel® Protein est la gamme HP-HE concentrée** la plus complète du marché (2 formats, 12 arômes dont 5 références adaptées en cas d’altérations du goût et 2 packs multi saveurs) pour tous les patients dénutris sans besoin spécifique et à l’efficacité prouvée (16). C’est également la marque de CNO la plus prescrite en France (17) et la marque en laquelle les patients ont le plus confiance (18).

En pratique, la prescription de CNO doit se faire en deux temps : une prescription initiale d’un mois maximum puis, après réévaluation de l’observance, une prescription de trois mois maximums afin de s’assurer de la bonne observance de la prise en charge nutritionnelle et d’affiner éventuellement les conseils diététiques. (15)

Pour aller plus loin, cliquez ici

Publication réalisée en collaboration avec l’entreprise NUTRICIA.


Annexe :

Etape 1 : Le diagnostic

1 critère phénotypique

1 critère étiologique

< 70 ans

≥ 70 ans

 

  • Réduction de la prise alimentaire ≥ 50 % pendant plus d’1 semaine, ou toute réduction des apports pendant plus de 2 semaines, par rapport à la consommation alimentaire habituelle quantifiée ou aux besoins protéino-énergétiques estimés.
  • Absorption réduite.
  • Situation d’agression (hypercatabolisme protéique avec ou sans syndrome inflammatoire).
  • Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % vs poids habituel avant maladie.
  • IMC < 18,5 kg/m2.
  • Diminution quantifiée de la masse et/ou de la fonction musculaires.
  • Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % vs poids habituel avant maladie.
  • IMC < 22 kg/m2
  • Sarcopénie confirmée par une réduction quantifiée de la force et de la masse musculaire.

Etape 2 : L’évaluation de la sévérité de la dénutrition*

< 70 ans

≥ 70 ans

< 70 ans

≥ 70 ans

Dénutrition modérée

Dénutrition sévère

  • 17 kg/m2 < IMC < 18,5 kg/m2.
  • Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % vs poids habituel avant maladie.
  • Albuminémie > 30 g/L et < 35 g/L.
  • 20 kg/m2 ≤ IMC < 22 kg/m2.
  • Perte de poids ≥ 5 % et < 10 % en 1 mois ou ≥ 10 et < 15 % en 6 mois ou ≥ 10 % et < 15 % vs poids habituel avant maladie.
  • Albuminémie ≥ 30 g/L.
  • IMC ≤ 17 kg/m2.
  • Perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois ou ≥ 15 % vs poids habituel avant maladie.
  • Albuminémie ≤ 30 g/L.
  • IMC < 20 kg/m2.
  • Perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois ou vs poids habituel avant maladie.
  • Albuminémie < 30 g/L.

Tableau : Diagnostic de la dénutrition chez l’adulte,
adapté à partir des recommandations de la HAS (12).

* Pour l’évaluation de la sévérité de la dénutrition, un seul critère de dénutrition sévère prime sur un ou plusieurs critères de dénutrition modérée.

** Ligne LPP : HP-HE concentré ≥ 14g de protéines / 100 ml. Prise en charge LPP en cas de dénutrition avérée (arrêté du 7 mai 2019 - JO du 10 mai 2019). Code LPP Fortimel® Protein 125 mL : 6136278 et Fortimel® Protein 200 mL: 6185704.

Les produits de la gamme Fortimel® sont des denrées alimentaires destinées à des fins médicales spéciales, pour les besoins nutritionnels en cas de dénutrition. A utiliser sous contrôle médical. Document exclusivement destiné aux professionnels de santé.

Références
1. Etude interne HCP Tracker CNO réalisée en mars 2022 via un questionnaire en ligne auprès d'un panel de 150 médecins généralistes de ville prescrivant des CNO adultes. En moyenne, les adultes souffrant de dénutrition représentent 12 % de la patientèle adulte des généralistes. Au sein de leur patientèle d’adultes dénutris ou à risque de dénutrition, la majorité sont des personnes âgées (52 %).
2. https://www.luttecontreladenutrition.fr/la-denutrition-en-chiffres/
3. HAS. Diagnostic de la dénutrition de l’enfant et de l’adulte. Recommandation de bonne pratique. Novembre 2019. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-11/reco277_argumentaire_rbp_denutrition__cd_2019_11_13_v0.pdf
4. Janssen I. Influence of sarcopenia on the development of physical disability: the Cardiovascular Health Study. J Am Geriatr Soc. 2006 Jan;54(1):56-62.
5. Ek AC, et al. The development and healing of pressure sores related to the nutritional state. Clin Nutr.1991 Oct;10(5):245-50.
6. Norman K et al. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Elsevier. 2008. Clinical Nutrition (2008) 27, 5–15.
7. Ferry M, and al. Nutrition de la personne âgée. 2e edition : Elsevier Masson;2002.
8. Dodson S, et al. Muscle wasting in cancer cachexia: clinical implications, diagnosis and emerging treatment strategies. Annu Rev Med 2011; 62: 265-279.
9. Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer. Recommandations professionnelles de la Société Francophone Nutrition Clinique et Métabolisme (SFNEP). Novembre 2012.
10. Arends J, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2016; doi: 10.1016/j.clnu.2016.07.015.
11. Prado, et al. Two faces of drug therapy in cancer : drug-related lean tissue loss and its adverse consequences to survival and toxicity. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2011;14(3):250-4
12. HAS. Diagnostic de la dénutrition chez l’enfant, l’adulte, et la personne de 70 ans et plus. Novembre 2021. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2021-11/reco368_fiche_outil_denutrition_pa_cd_20211110_v1.pdf
13. HAS. Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée. Avril 2007. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/denutrition_personne_agee_2007_-_recommandations.pdf
14. : « PNNS. Livret d’accompagnement destiné aux professionnels de santé »
15. Dénutrition chez la personne âgée (> 70 ans) et aide à la prescription des Compléments Nutritionnels Oraux (CNO). https://www.ameli.fr/sites/default/files/Documents/5060/document/denutrition-aide-prescription-cno_assurance-maladie.pdf
16. Hébuterne X et al. Effectiveness and tolerance of an oral nutritional supplement highly concentrated in protein and energy in elderly subjects at risk of malnutrition, Nutrition Clinique et Métabolisme, Volume 34, Issue 2, 2020, Pages 156-160, ISSN 0985-0562, https://doi.org/10.1016/j.nupar.2019.12.003.
17. Etude interne ARCANE réalisée en mai 2022 auprès de 151 responsables d’officine référençant des compléments nutritionnels oraux. En comparaison avec les 4 autres marques concurrentes, Fortimel® est la première marque « fréquemment prescrite sur ordonnance » avec 69 %.
18. Etude interne UX – Patients Report. Sky Consulting. France, octobre 2022, étude réalisée auprès de 74 patients (38 personnes âgées et 36 patients atteints de cancer) sur les habitudes, modes de consommation et attentes des patients envers les CNO. 12 produits (saveur vanille) de différentes marques ont été testés. Sur les arômes préférés des patients français, parmi une liste de 18 arômes qui leur a été proposée, l’arôme vanille arrive en tête avec 96 % d’appréciation. Concernant l’image de marque, Fortimel® arrive en tête avec 37 % de confiance contre 28 %, 21 % et 18 % pour les autres marques.

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